Đánh giá hiệu quả của chương trình thí điểm điều trị cai nghiện các chất thuốc phiện bằng METHADONE

Thứ ba - 06/10/2015 06:22
Kế hoạch Hỗ trợ Khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ cho Phòng chống HIV/AIDS (PEPFAR) thông qua Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ (USAID) đã cung cấp hỗ trợ tài chính cho nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của chương trình thí điểm điều trị nghiện..
 
PEPFAR
 
 
 
 
 Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm theo dõi và đánh giá các kết quả của chương trình điều trị thay thế nghiện các chất thuốc phiện bằng Methadone theo thời gian thông qua các nghiên cứu lặp lại tập trung vào:
•  Sự thay đổi của tình trạng sử dụng ma túy, bao gồm hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm;
•  Sự thay đổi hành vi tình dục, bao gồm loại bạn tình và tỷ lệ dùng bao cao su;
•  Nâng cao hành vi/sự tương tác xã hội bao gồm việc giảm sự tham gia vào các hoạt động tội phạm và sự thành công trong việc tái hòa nhập với xã hội;
•  Sức khỏe thể chất và tâm thần của bệnh nhân; và
•  Chất lượng cuộc sống
 
Kế hoạch Hỗ trợ Khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ cho Phòng chống HIV/AIDS (PEPFAR) thông qua Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ (USAID)  đã cung cấp hỗ trợ tài chính cho nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của chương trình thí điểm điều trị nghiện các chất thuốc phiện bằng Methadone tại Hải Phòng và Tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam”. Nội dung của tài liệu này do FHI 360 chịu trách nhiệm và không nhất thiết phản ánh quan điểm của USAIDS hay của Chính phủ Hoa Kỳ.
Đánh giá hiệu quả của chương trình thí điểm điều trị nghiện các chất thuốc phiện bằng methadone
Mục lục
 
  
CáC tổ ChứC và Cá nhân thaM gia ....................................................... 8
Danh MỤC tỪ viẾt tẮt ................................................................................ 10
tÓM tẮt ......................................................................................................... 11
i. giới thiệu................................................................................................... 13 .
MỤC tiêu.................................................................................................... 14  
Phương PháP.......................................................................................... 14
1. thiết kế nghiên cứu............................................................................................. 14
2. Địa điểm nghiên cứu  .......................................................................................... 15
3. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 16
4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 16
5. Các  chỉ số chính  ................................................................................................ 18
6. thu thập  số liệu................................................................................................... 18
7. Quản  lý và phân tích số liệu................................................................................ 21
8. Y đức ................................................................................................................... 22
 
iv. KẾt Quả .................................................................................................... 23
1. Kết quả  nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân  bắt đầu  điều trị ........................... 23
2. Duy trì tham gia chương trình.............................................................................. 27
3. Liều dùng Methadone, các tác  dụng phụ và tuân  thủ điều trị ........................... 29
4. thay đổi hành  vi sử dụng ma túy và tình dục ..................................................... 31
5. Cải thiện sức  khỏe và chất  lượng cuộc sống...................................................... 34
6. Cải thiện cuộc sống và các mối quan hệ ........................................................... 38
7. tiếp cận  với dịch vụ y tế và xã hội...................................................................... 40 v.
Bàn Luận .................................................................................................. 42
hạn ChẾ Của nghiên Cứu ................................................................... 46
. KẾt Luận và KhuYẾn nghị .................................................................. 47
Kết luận ................................................................................................................... 47
Khuyến  nghị ............................................................................................................ 48
 
tài Liệu thaM Khảo .................................................................................... 49

 
Các  tổ chức  và cá  nhân tham gia
 
 
Bộ Y tế (MOH)
 
nguyễn thanh Long nguyễn thị huỳnh nguyễn thị Minh tâm Phan  thu hương Phạm Đức Mạnh nguyễn Đắc vinh
vũ Đức Long nguyền Quỳnh Mai Lương ngọc Khuê trần Quang trung nguyễn văn  thành Phạm  thị vân  hạnh nguyễn Minh tuấn ngô thanh hợi

Trung tâm Phòng, chống AIDS Hải Phòng
 
vũ văn  Công
 
 
 
Ủy ban Phòng, chống AIDS Thành phố Hồ Chí Minh
 
Lê trường giang
 
 
 
Cơ quan Phát triển Quốc  tế Hoa Kỳ
(USAID)
 
Michael Cassell
 
John  Eyres
 
nguyễn thị Minh ngọc nguyễn Đức Dương

FHI 360
 
Stephen J. Mills
 
trần vũ hoàng (hiện đang làm việc tại Partner in health Research) Elizabeth “Betsy” Costenbader
Mark a. Weaver nguyễn tố như
Phan  huy Minh (hiện đang làm việc tại uSaiD)
 
trần thị thanh hà nguyễn Cường  Quốc  nguyễn hà huệ Chi (tư vấn)
Mai Đoàn anh thi (hiện đang làm việc tại haivn) Kevin Mulvey (hiện đang làm việc tại SaMhSa)
 
 
Phân tích số liệu và chuẩn bị báo cáo
 
trần vũ hoàng trần thị thanh hà hà huệ Chi
nguyễn Cường  Quốc
 

Danh MỤC tỪ viẾt tẮt
 
 
ART      Liệu pháp điều trị kháng Retro-virus
 
ARV      thuốc kháng Retro-virus
 
DOLISA   Sở Lao động, thương binh và Xã hội
 
ENV      Sức khỏe môi trường
 
GMD   gái mại dâm
 
HBV      vi rút viêm gan  B
 
HCMC PAC      ủy ban  Phòng chống aiDS thành phố hồ Chí Minh
 
HCV      vi rút viêm gan  C
 
HIV    vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
 
NCMT   nghiện chích  ma túy
 
ITT    Dự định tham gia điều trị
 
LTFU   Mất dấu
 
MMT    Điều trị nghiện các chất  thuốc  phiện  bằng Methadone
 
MoH    Bộ Y tế
 
MSM    nam quan hệ tình dục  đồng giới
 
NGO     tổ chức  phi chính phủ
 
PLHIV   người nhiễm hiv
 
PYR      người-năm
 
PHS      Sức khỏe thể chất
 
PSY      Sức khỏe tinh thần
 
QoL    Chất lượng cuộc sống
 
SOC     Sức khỏe xã hội
 
STDs   Các  bệnh lây truyền qua  đường tình dục
 
STI    nhiễm trùng lây truyền qua  đường tình dục
 
UNAIDS   Chương  trình Phối hợp của  Liên hợp quốc về Phòng, chống aiDS
 
VAAC      Cục Phòng, chống hiv/aiDS
 
VND   Đồng việt nam
 
WHO   tổ chức  Y tế thế giới

tÓM tẮt
 
 
Tổng  quan:  Số người nghiện chích  ma  túy (nMCt) tại việt  nam được  ước tính vào khoảng 170.000 người. tỷ lệ nhiễm hiv trong nhóm nCMt ở mức cao  khoảng
56% tại một số tỉnh. trong năm  2008,  chương trình điều  trị thí điểm  nghiện các chất  thuốc  phiện  bằng  Methadone (Methadone Maintenance therapy  -MMt) được  triển khai tại hải Phòng và thành phố hồ Chí Minh (tp hCM). Mục tiêu của chương trình điều trị thí điểm này là nhằm  giảm các hành  vi nguy cơ cao  và sự lây truyền hiv trong nhóm sử dụng ma túy và cung cấp các bằng chứng để mở rộng chương trình MMt tại việt nam. nghiên cứu này nhằm  đánh giá hiệu quả  chương trình triển khai thí điểm  MMt trong việc: (1) giảm  sử dụng ma túy, (2) giảm  hành vi lây truyền hiv, và (3) cải thiện chất  lượng cuộc sống (QoL) của  người nCMt
 
Phương pháp:  nghiên cứu  thuần  tập  tiến  cứu  trong  thời gian  24  tháng. Mỗi người  tham  gia  nghiên cứu  trong  tổng  số  965  bệnh nhân  được  phỏng vấn  và hoàn  thành  bộ câu  hỏi tại thời điểm bắt đầu  nghiên cứu và được  theo  dõi tại các thời điểm  3, 6, 9 12, 18, và 24 tháng. Bộ câu  hỏi được  sử dụng nhằm  thu thập các thông  tin về nhân  khẩu  học,  địa dư, chất  lượng cuộc sống (QoL), hành  vi sử dụng ma túy,hành vi tình dục, tham  gia vào các hành  vi tội phạm và tình trạng sức  khỏe.  Các  mẫu  máu  được  thu thập  và xét nghiệm hiv tại thời điểm  bắt  đầu nghiên cứu và sau  đó tại các thời điểm  6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng của  quá  trình điều trị. Các mẫu nước tiểu cũng được thu thập  và xét nghiệm nhằm phát  hiện ma túy tại thời điểm thu thập  thông  tin.
 
Các kết quả chính:
 
Tỷ lệ duy trì và tuân  thủ cao: Phần lớn người tham gia nghiên cứu được duy trì và tuân thủ điều trị trong suốt 2 năm triển khai nghiên cứu. Sau 2 năm theo dõi, 171 bệnh nhân  (17,7%)  đã dừng  và ra khỏi chương trình điều trị. tỷ suất ra khỏi chương trình dao  động trong  khoảng từ 7 đến  10,8  trường  hợp  trên
1000  bệnh nhân-tháng. Các  nguyên nhân  chính  liên quan đến  việc  ra khỏi chương trình là bị bắt (40%); mất dấu  (32%); tử vong chiếm  8,2% - hầu hết là do aiDS; và nhập viện dẫn  đến  việc ngắt  quãng trong quá  trình điều trị (3%).
 
Giảm sử  dụng ma  túy:  MMt có liên quan đến  việc giảm  tỷ lệ sử dụng ma túy trong  những  người tham  gia,  tỷ lệ này  giảm  từ 100%  những  người tham gia nghiên cứu  sử dụng ma túy tại thời điểm  bắt  đầu  tham  gia chương trình xuống  còn  34-36%  sau  3 tháng và còn  19-26%  sau  6 tháng điều  trị. tỷ lệ sử dụng ma  túy thấp  này  tiếp  tục  được  duy  trì cho  đến  hết  thời gian  triển khai nghiên cứu.
 
Tăng cường chất lượng cuộc sống: tỷ lệ phần trăm bệnh nhân ghi nhận có chất  lượng cuộc sống ở mức tốt hoặc rất tốt tăng  từ xấp  xỉ 16% tại thời điểm bắt đầu  lên 55% sau  3 tháng điều trị. tỷ lệ bệnh nhân  “hài lòng” hoặc “rất hài lòng” với tình trạng  sức khỏe cũng tăng  từ 31,5% tại thời điểm bắt đầu  nghiên cứu lên khoảng 50-55%  sau  24 tháng điều trị.
 

Giảm nguy cơ  lây  truyền HIV: trong số những  bệnh nhân  có sử dụng ma túy, tỷ lệ bệnh nhân  tự báo  cáo  có tiêm chích ma túy giảm từ 87% tại thời điểm bắt  đầu  nghiên cứu xuống  50% giữa tháng thứ 6 và tháng thứ 12. tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm cũng giảm  từ 2% xuống  còn  0% trong khoảng thời gian tương  ứng.  việc  sử dụng bao  cao  su cũng tăng  trong  số những  người tham gia nghiên cứu, đặc biệt khi quan hệ tình dục  với mại dâm.
 
Tăng tỷ lệ có  việc làm:  Các  bệnh nhân  tìm được  công việc toàn  thời gian tăng  từ 42% tại thời điểm bắt đầu  nghiên cứu lên 54% sau  12 tháng. tỷ lệ này đặc biệt tăng  rõ ràng  đối với các bệnh nhân  có thời gian điều trị dài hơn.
 
Khuyến  nghị:
 
Kết quả  từ nghiên cứu  thuần  tập  trong  24  tháng cho  thấy  tính hiệu  quả  của chương trình MMt làm giảm  mạnh  việc  sử dụng ma  túy bất  hợp  pháp và nguy cơ lây truyền hiv. những phát  hiện từ kết quả  nghiên cứu cũng cho thấy chương trình MMt làm giảm  các hoạt  động phạm pháp và tăng  chất  lượng cuộc sống. Số liệu cung cấp các bằng chứng hỗ trợ trong  việc mở rộng  chương trình MMt tại việt nam.
Để  nâng cao  hiệu  quả  của  liệu pháp điều  trị MMt,  các cấp chính  quyền địa phương nên xem xét các đề xuất và hỗ trợ các sáng kiến từ cộng đồng, ví dụ hỗ trợ và đào  tạo nghề nhằm  đảm  bảo  việc làm, can  thiệp giảm thiểu sự kỳ thị, giáo dục  giảm nguy cơ để hỗ trợ các bệnh nhân  trong chương trình MMt và hướng  tới đạt được  mục tiêu của  chương trình.


i. giới thiệu

 
theo  ước  tính  của   Chương   trình  phối  hợp  của   Liên  hợp quốc về  hiv/aiDS (unaiDS), trong  năm  2007  ước tính trên toàn  thế giới có khoảng 33 triệu người nhiễm hiv (PLhiv) và xấp xỉ 2 triệu người tử vong do các nguyên nhân   liên quan đến  hiv (unaiDS 2009).  Dịch hiv ở các khu vực khác  nhau  rất khác  nhau  ở cả mức  độ  và phạm vi. trong khi dịch  hiv ở các quốc gia  châu Phi có  đường lây chính  là do hành  vi tình dục  không  an toàn,  sự lan truyền hiv tại các quốc gia ở châu á lại có nguyên nhân  chính là do tiêm chích  ma túy. hình thái lây truyền do tiêm chích  ma túy là nguyên nhân  chính gây bùng nổ dịch hiv tại việt nam, tỷ lệ nhiễm hiv do nhóm nghiện chích ma túy chiếm  khoảng 45% tổng số 190.000 các trường hợp nhiễm hiv (nguyen, hoang et al. 2001,  nguyen at 2004,  Ministry of Public Security  2009).
 
Kết quả  ước tính và  Dự báo  hiv/aiDS tại việt  nam trong  giai  đoạn cho  thấy dịch  hiv vẫn ở giai đoạn dịch  tập  trung,  với tỷ lệ nhiễm hiv cao  trong  các quần thể  nguy  cơ  cao  – bao  gồm  người  nghiện chích  ma  túy (nCMt),  gái  mại dâm (gMD), và nam  quan hệ tình dục  đồng giới (MSM) (Ministry of health - vietnam administration of hiv/aiDS Control 2009).   trong các quần thể nguy cơ cao  này, nCMt đóng vai trò chính ảnh hưởng  tới dịch hiv. theo ước tính của  Bộ Công  an, tính đến  cuối năm 2008 có khoảng 170.000 người nCMt tại việt nam (Ministry of Public Security  2009),  trong đó có khoảng 30% có khả năng đã nhiễm hiv.
 
Dùng chung dụng cụ tiêm chích  là yếu tố chính trong việc làm lây truyền hiv. tại việt nam, đây  là con  đường chính  làm lây truyền  hiv trong  nhóm  nCMt. ngoài ra, người nCMt cũng thường  có các hành  vi tình dục  không  an toàn, đặc biệt đối với nhóm bạn  tình không  nghiện chích  của  người nCMt, điều này làm cho họ trở thành  cầu  nối làm lây truyền hiv sang các quần thể có nguy cơ  thấp  hơn.
 
Kể từ giữa những  năm 1990,  việt nam đã triển khai nhiều chương trình can  thiệp nhằm  làm giảm  và kiểm soát  việc lây truyền  hiv trong  quần thể người nCMt và các quần thể  có  nguy  cơ khác.  Các  chương trình này  bao  gồm  các hoạt  động chính như giáo dục  đồng đẳng, tiếp cận  cộng đồng, thông  tin, giáo dục  và truyền thông, và trao đổi bơm kim tiêm. trong năm  2006,  Cục  Phòng, chống hiv/aiDS (vaaC) – Bộ Y tế (Moh) đã bắt đầu  triển khai thí điểm chương trình điều trị nghiện các chất  thuốc  phiện  bằng Methadone.
 
Methadone, một chất ma túy tổng hợp, được sử dụng phổ biến trong điều trị y học cho các trường hợp bị lệ thuộc  vào ma túy. Khi lồng ghép cùng với tư vấn và các dịch vụ hỗ trợ, chương trình điều trị nghiện các chất thuốc phiện bằng Methadone sẽ làm giảm tỷ lệ lạm dụng sử dụng ma túy, dùng chung bơm kim tiêm và nhiễm hiv. Sau khi theo dõi sau 6 đến  18 tháng, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng ma  túy và dùng chung bơm  kim tiêm rất thấp  trong  nhóm  nCMt đang điều  trị bằng Methadone so với nhóm  không  tham  gia điều  trị (Magura S 1991,  Metzger
DS 1993,  Meandzija B 1994,  Bertschy 1995,  Camacho LM 1996,  Camacho LM
1997,  Chatham LR 1999,  King vL 2000,  Kwiatkowski CF 2001,  Dolan, Shearer et al. 2003, Pang, hao et al. 2007). Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Moss và cộng sự cho thấy việc giảm sử dụng ma túy từ 33% xuống  còn 15% và tỷ lệ tiêm chích cũng giảm từ 19% xuống  6% trong nhóm những  người tham gia nghiên cứu sau  5 năm tham gia vào chương trình điều trị MMt (Moss,  vranizan et al. 1994).
 

ii. Mục tiêu
 
Mục tiêu của  nghiên cứu này nhằm  theo dõi và đánh giá các kết quả  của  chương trình điều trị thay thế nghiện các chất thuốc phiện bằng methadone theo thời gian thông  qua  các nghiên cứu lặp lại tập trung vào:
 
Sự thay đổi của  tình trạng  sử dụng ma túy, bao  gồm hành  vi sử dụng chung bơm kim tiêm;
Sự thay đổi hành vi tình dục, bao gồm loại bạn tình và tỷ lệ dùng bao cao  su;
nâng cao  hành  vi/sự tương tác  xã hội bao  gồm  việc giảm  sự tham  gia vào các hoạt động tội phạm và sự thành công trong việc tái hòa nhập với xã hội;
Sức khỏe thể chất  và tâm thần  của  bệnh nhân;  và
Chất lượng cuộc sống.
 
iii. Phương pháp
 
1. Thiết kế nghiên cứu
 
nghiên cứu  thuần  tập  tiến cứu  trên 965 bệnh nhân  MMt được  thực  hiện tại hải Phòng và tp. hồ Chí Minh. toàn bộ bệnh nhân  được  theo  dõi trong  vòng  2 năm (1/2009  – 10/2011), các chỉ số đầu  ra của  nghiên cứu được  đo lường tại các thời điểm  3, 6, 9, 12,  18 và 24 tháng. Các  thông  tin sau  được  thu thập  từ 4 nguồn chính:
 
thông tin về hành  vi nguy  cơ  của  bệnh nhân  được  thu thập  từ các cuộc phỏng vấn cá nhân
thông tin lâm sàng, bao  gồm liều điều trị MMt và sự thay đổi trong quá  trình điều  trị, đặc điểm  lâm sàng, và triệu chứng cai  nghiện, được  lấy từ hồ sơ bệnh án mỗi 3 tháng
thang điểm Kessler (đo lường mức độ trầm cảm  trong khoảng 4 tuần trước khi bệnh nhân  được  phỏng vấn) và số liệu về tác dụng phụ của  MMt được trích xuất từ hồ sơ tư vấn.
Các  dấu  hiệu sinh học  của  việc sử dụng ma túy và nhiễm vi rút gây  ra các bệnh đường máu (như hiv, viêm gan  B và viêm gan  B) được đo lường thông qua  các xét nghiệm máu và nước tiểu.

2. Địa điểm nghiên cứu
 
Hải Phòng
 
hải Phòng là một thành  phố  cảng nằm  ở khu vực Đồng  bằng sông hồng, phía
Bắc việt nam, với dân  số khoảng 1.900.000 người (tổng cục  thống kê việt nam,
2011).  tỷ lệ nhiễm hiv ở hải Phòng bắt  đầu  lan rộng  vào giữa những  năm 1990, hầu hết tập trung trong nhóm nCMt. Đến cuối những  năm 1990,  có khoảng 60% người nCMt tại hải Phòng nhiễm  hiv. tỷ lệ nhiễm  hiv trong  nhóm  này bắt  đầu giảm vào năm 2006,  đứng  ở mức 40-50%  (Ministry of health 2006).
 
Số liệu thống  kê từ Sở Lao động, thương binh và Xã hội hải Phòng (DoLiSa) cho thấy trong năm 2007 có khoảng 9.500 người sử dụng ma túy tại hải Phỏng (trong đó 75% là người nCMt). Một trong những  yếu tố quan trọng làm tăng  nguy cơ lây truyền hiv trong nhóm nCMt là việc thường  xuyên sử dụng chung bơm kim tiêm và các dụng cụ tiêm chích  (nguyen, hoang et al. 2001,  Ministry of health 2006). Một số hành  nghề mại dâm  là người nCMt đã  làm tăng  nguy  cơ nhiễm hiv bên cạnh nguy cơ lây nhiễm hiv do hành  vi tình dục  không  an toàn.
 
trong năm  2007,  Chính phủ  đã  chọn  hải Phòng là địa  điểm  triển khai thí điểm chương trình methadone, với việc thiết lập 3 phòng khám  ngoại  trú tại các quận Lê Chân, thủy nguyên (4/2008)  và ngô Quyền  (8/2008).
 
Thành  phố Hồ Chí Minh
 
thành phố  hồ Chí Minh là thành  phố  lớn nhất  việt nam, với hơn 7.500.000 nhân khẩu (tổng cục  thống kê việt nam, 2011).  Bộ Lao động, thương binh và Xã hội ước tính có khoảng 45.000 người sử dụng ma túy tại tp. hồ Chí Minh trong  năm
2004,  99%  trong  số  đó  có  sử dụng heroin.  Phần  lớn những  người  sử dụng ma túy này bắt  đầu  sử dụng heroin  khi họ còn  trẻ vào những  năm  cuối của  thập  kỷ
90’, và chủ  yếu thông  qua  đường tiêm chích  (Ministry of Labor  2001,  Ministry of health 2006).
 
Dịch hiv/aiDS tại tp. hồ Chi Minh liên quan chặt  chẽ  với quần thể nCMt lớn tuổi, những  người bắt  đầu  sử dụng ma túy vào đầu  những  năm  1990,  cũng như nhóm nCMt trẻ, những  người bắt đầu  sử dụng ma túy vào cuối những  năm 1990 (ho Chi Minh PaC 2006).  trường hợp nhiễm hiv đầu  tiên được  phát  hiện trong năm 1994, sau  đó  tỷ lệ nhiễm  hiv đạt  đỉnh  trong  năm  1996  với khoảng 40%  người  nCMt nhiễm hiv tại tp. hồ Chí Minh. Mặc dù tỷ lệ nhiễm sau  đó giảm, tuy nhiêm một làn sóng mới của  người nCMt đã khiến tỷ lệ nhiễm hiv tăng  trở lại ở mức 65%.
 
tương tự hải Phòng, Chính phủ và các nhà tài trợ phi chính phủ đã triển khai các chương trình can  thiệp  đối với dịch  hiv tại tp. hồ Chí Minh, bao  gồm:  can  thiệp giảm  tác  hại, tư vấn và hỗ trợ cho  chương trình dự phòng và điều  trị nghiện, và chăm sóc  và điều trị hiv/aiDS. Chương  trình thí điểm  điều trị MMt được  bắt  đầu triển khai ở 3 phòng khám  tại Quận  4, Quận  6, và Quận  Bình thạnh trong  tháng
5/2008.

3. Đối tượng  nghiên cứu
 
Bộ Y tế việt nam đã  ban  hành  các tiêu chuẩn xét duyệt  sau  đây  cho  việc tham gia vào chương trình MMt: (1) được  chẩn đoán lệ thuộc  vào các chất  dạng thuốc phiện;  (2) không  chống chỉ định sử dụng methadone; (3) trên 18 tuổi; (4) đồng ý tự nguyện tham  gia chương trình; (5) có giấy giới thiệu của  ủy ban  nhân  dân  xã/ phường; (6) có chỗ  ở ổn định tại quận/huyện nơi điểm  điều trị MMt được  đặt; và (7) không  bị truy tố hình sự. Khi chương trình được  triển khai thí điểm,  các bệnh nhân  được  lựa chọn  bởi một hội đồng xét duyệt  cấp huyện  dựa trên các yêu cầu sau  đây  cho  việc tham  gia vào chương trình: (1) sử dụng ma túy qua  tiêm chích; (2) có thời gian nghiện các chất  dạng thuộc  phiện  ít nhất 3 năm; (3) có nhiều lần cố gắng cai nghiện nhưng  không  thành  công; và (4) đã  từng tham  gia vào các hoạt  động dự phòng và kiểm soát  hiv/aiDS. Bên  cạnh đó,  một số  tiêu chí loại trừ các đối tượng  tham  gia điều  trị cũng được  áp  dụng: (1) từ chối hoặc không thể cung cấp bản  thỏa thuận  tự nguyện tham gia chương trình và (2) có các triệu chứng lâm sàng nặng đòi hỏi phải nhập viện hoặc được  chăm sóc  y tế toàn diện.
 
4. Cỡ mẫu nghiên cứu
 
tất cả  các bệnh nhân  tại 6 điểm  điều  trị MMt trong  khoảng thời gian  từ tháng 1 đến  tháng 9 năm 2009 được  mời tham gia vào nghiên cứu,  có tổng số 965 bệnh nhân  tham  gia vào   vào nghiên cứu.  trong số 477 bệnh nhân  tại hải Phòng, 10 người từ chối tham gia nghiên cứu. tại tp. hồ Chí Minh, trong số 502 bệnh nhân được  mời, chỉ có 03 trường  hợp  từ chối tham  gia và 01 trường  hợp  tử vong  một ngày  sau  khi được  phỏng vấn lần đầu  tiên.
 
Bảng 1: Số bệnh nhân được  tuyển  chọn  theo  địa điểm  nghiên cứu

của  nghiên cứu này được  dựa trên số bệnh nhân  cuối cùng tham gia nghiên cứu:
965 bệnh nhân  tại thời điểm bắt đầu;  930 tại thời điểm tháng thứ 3; 898 tại tháng thứ 6; 871 tại tháng thứ 9, 852 sau  12 tháng; 798 bệnh nhâu  sau  18 tháng và 751 bệnh nhân  ở tại thời điểm 24 tháng.
 
hình 1 thể hiện tổng  quan về đối tượng được  theo  dõi trong  nghiên cứu này, với chi tiết về số lượng bệnh nhân  và nguyên nhân  ra khỏi chương trình tại các thời điểm 3, 6, 9, 12, 18 và 24 tháng.
 
Hình 1: Số lượng bệnh nhân tham gia
 
13 từ chối phỏng vấn; 1 tử vong
 
 20 bị bắt; 2 tử vong; 3 rời khỏi chương trình*; 4 nhập viện; 3 từ chối phỏng vấn; 1 chuyển sang tỉnh khác; 2 tự nguyện dừng điều trị
 
17 bị bắt; 4 tử vong; 6 rời khỏi chương trình*; 1 nhập viện; 2 từ chối phỏng vấn; 1 chuyển sang tỉnh khác; 4 tự nguyện dừng điều trị; 3 quay trở lại nghiên cứu
 
 
 
13 bị bắt; 1 tử vong; rời khỏi chương trình*; 1 chuyển di; 10 từ chối phỏng vấn; 1 tự tử; 2 tự nguyện dừng điều trị; 6 quay trở lịa nghiên cứu

Hải Phòng                  Số lượng bệnh nhân

Tp. Hồ Chí Minh    Số lượng bệnh nhân

 

Lê Chân                      126                              Quận 4                        167
 
Ngô Quyên                 128                          Quận 6                        181
 
Thủy Nguyên              213                              Bình Thạnh                 150
 
Tổng                           467                              Tổng                          498
 
 
tất cả các bệnh nhân  được  mời tham gia vào nghiên cứu trước khi bắt đầu  tham gia  vào  chương trình điều  trị MMt. Các  nghiên cứu  viên giải thích  về mục  tiêu của  nghiên cứu, các tiêu chuẩn tham  gia nghiên cứu và tính tự nguyện tham  gia nghiên cứu. nếu đối tượng nghiên cứu đồng ý và cung cấp thỏa  thuận  tham  gia nghiên cứu, họ sẽ được  tuyển chọn  vào nghiên cứu.
 
Qua  24 tháng triển khai nghiên cứu,  214 bệnh nhân  ra khỏi chương trình – trong đó có 16 trường hợp tử vong.  Các  nguyên nhân  của  việc ra khỏi chương trình và tử vong được mô tả chi tiết trong phần kết quả  của  báo  cáo  này. Số liệu cuối cùng


7 bị bắt; 1 tự nguyện dừng điều trị; 11 rời khỏi chương trình MMT;
2 nhập viện; 1 chuyển đến tỉnh khác; 3 từ chối phỏng vấn;
6 quay trở lại nghiên cứu
 
 
11 bị bắt; 21 từ nguyện dừng điều trị; 10 rời khỏi chương trình MMT*;
3 nhập viện; 4 chuyển đến tỉnh khác; 1 từ chối phỏng vấn; 2 tử vong;
4 hoàn thành quá trình điều trị; 2 quay trở lại sau khi bỏ trị tại thời điểm
12 tháng

 
8 bị bắt; 19 tự nguyện dừng điều trị; 15 rời khỏi chương trình*;
4 chuyển đến tỉnh khác; 1 từ chối phỏng vấn; 5 tử vong; 1 tự tử;
1 kết thúc điều trị; 7 quay trở lại sau khi bỏ trị tại thời điểm 18 tháng
 
* Rời chương trình không có lý do; nhân  viên điểm  điều  trị không thể liên lạc được  với bệnh bệnh nhân

5. Các chỉ số chính
 
Chỉ số nghiên cứu:
 
Đặc  điểm   của  bệnh tại thời điểm  bắt  đầu  điều  trị: đặc điểm  nhân  khẩu  và kinh tế- xã hội; tiền sử tham  gia  điều  trị lạm dụng nghiện các chất  thuốc phiện
Duy trì điều trị
Liều dùng Methadone; tuân  thủ điều trị và tác dụng phụ
Sử dụng ma túy được  đánh giá thông  qua  việc xét nghiệm nước  tiểu và tự báo  cáo
Các  chỉ số sinh học bao  gồm nhiễm hiv, viêm gan  B, viên gan  C
hành vi tiêm chích  và tình dục Sức khỏe thể chất và tâm thần Chất lượng cuộc sống
hành vi tội phạm tình trạng  việc làm
Sử dụng các dịch vụ y tế và hỗ trợ cộng đồng
 
6. Thu thập số liệu
 
Quá trình thu thập  số liệu được  bắt đầu  từ tháng 1/2009  và hoàn  thành  vào tháng
9/2011. Đối với mỗi bệnh nhân  tham gia vào nghiên cứu, số liệu được  thu thập  tại thời điểm  bắt  đầu  (thời điểm  giữa lúc đồng ý tham  gia và bắt  đầu  được  điều  trị), và tại thời điểm  3, 6, 9, 12, 18 và 24 tháng kể từ khi bắt  đầu  điều  trị. tại mỗi giai đoạn, nhóm nghiên cứu thu thập  các thông  tin từ: phỏng vấn trực tiếp người tham gia nghiên cứu; xem xét và trích lục thông  tin từ bệnh án và hồ sơ tư vấn; và các mẫu sinh học (nước tiểu và máu) (xem Bảng  2).
 
Để đảm  bảo  thuận  tiện cho bệnh nhân, các cuộc hẹn phỏng vấn được  thực hiện khi bệnh nhân  tới điểm điều trị Methadone. Một quy trình tương tự được  thực hiện tại mỗi lần thu thập  số  liệu: phỏng vấn  người tham  gia  nghiên cứu,  xét nghiệm nước tiểu cho việc sử dụng ma túy; và thu thập  mẫu máu để xét nghiệm hiv, viêm gan  B, viêm gan  C tại thời điểm  bắt  đầu  và các lần tiếp theo  đối với các trường hợp âm tính ở vòng trước.
 
Một bộ câu  hỏi cấu  trúc được xây dựng,  dịch và thử nghiệm trước khi sử dụng cho nghiên cứu. Bộ câu  hỏi thu thập  các thông  tin về các đặc điểm nhân  khẩu-xã hội, tình trạng  hôn nhân, lịch sử nghiện, hành  vi tình dục  và tiêm chích,  tình trạng  sức khỏe,  và việc tham gia vào các hành  vi tội phạm.
 
Các  câu  hỏi liên quan đến  hành  vi được  chọn  từ nghiên cứu giám sát lồng ghép các chỉ số hành  vi và sinh học  tại việt nam từ năm 2005.  Các  câu  hỏi về nghiện và các vấn đề  nghiên quan (ví dụ quan hệ gia đình, tình trạng  pháp lý) được  lấy từ addiction Severity index-  Lite (Danh mục mức độ nghiện nghiêm trọng) [31].


Chất  lượng  cuộc sống của  bệnh nhân  được  đánh giá  thông  qua  bộ  câu  hỏi WhoQoL-BREF [32]. Bộ câu  hỏi bao  gồm 26 câu  hỏi về sức  khỏe  thể chất, sức khỏe  tâm  thần;  quan hệ  xã hội và môi trường  sống của  người tham  gia  nghiên cứu.  Bộ câu  hỏi WhoQoL-BREF  đã  được  đánh giá  và sử  dụng trên  quần thể bệnh nhân  điều trị aRv tại tp. hồ Chí Minh, việt nam.
 
Các  thông  tin lâm sàng bổ sung như liều MMt, tác dụng phụ trong quá  trình điều trị cũng được  trích lục từ các thang đo chuẩn được  sử dụng tại các điểm  điều trị MMt. Mức độ trầm cảm  của  bệnh nhân  được  đánh giá bằng cách sử dụng thang đo 10 tiêu chí Kessler (K-10) [33]. tình trạng  sức  khỏe  tâm thần  được  nhân  viên tư vấn đánh giá dựa  trên 10 dấu  hiệu/triệu  chứng.
 

   
Trước điều trị
(Bắt đầu)
 
Theo dõi tại 3, 6, 9, 12,
18 và 24 tháng của điều trị
 
Phỏng vấn
 
Bệnh án/
mẫu tư vấn
 
Phỏng vấn
 
Bệnh án/
mẫu tư vấn
 
Các chỉ số hành vi
 
Hành vi nguy cơ liên quan đến lây nhiễm HIV, HBV, HCV và STDs
 
Hành vi sử dụng thuốc
 
   
 
 
 
 
 
 
Chỉ số sức khỏe
 
Sức khỏe thể chất: Chỉ số lâm sàng và xét nghiệm
 
Sức khỏe tâm thần: Thang đo Kessler hoặc tham gia một bài kiểm tra tâm thần tối thiểu
 
Tiền sử nghiện các chất dạng thuốc phiện và cai nghiện
 
Sử dụng thuốc và các vấn đề liên quan: Bỏ trị, độc tính thần kinh, rối loạn thể chất
 
Bệnh kèm theo khác: Nhiễm HIV, viêm gan B và C, Lao, các bệnh cấp tính và mãn tính khác
 
Quá trình điều trị: Liều điều trị, tác dụng phụ, độc tính
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Bảng 2: Chỉ số nghiên cứu và nguồn số liệu

 
 
 
 
 
 
 
 

 
Trước điều trị
(Bắt đầu)


Theo dõi tại 3, 6, 9, 12,
18 và 24 tháng của điều trị

7. Quản lý và phân tích số liệu
 
7.1. Quản lý số liệu:

 
 
 
Chỉ số xã hội

Phỏng
vấn

Bệnh án/
mẫu tư vấn

Phỏng vấn      Bệnh án/
mẫu tư vấn


 
Các  phiếu  thu thập  thông  tin sau  khi hoàn  thành  được  gửi tới trung  tâm quản lý số liệu tại hai thành  phố.  toàn bộ số liệu được  kiểm tra tính toàn  vẹn và tính giá trị bởi người quản lý số liệu và người giám  sát  nghiên cứu trước khi được  lưu trữ

Các đặc trưng xã hội: Giáo dục,        √                                √
tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, thu nhập
 
Tỷ lệ hoạt động tội phạm tại nhà    √                                √
và các địa điểm khác
 
Chất lượng cuộc sống                        √                                √
 
Chỉ số sinh học
 
Nhiễm HIV, viêm gan B và C              √*                                √*

và xử lý. những phiếu  sau  khi kiểm tra được  lưu giữ trong các tệp hồ sơ theo từng người tham gia nghiên cứu. Đối với mỗi lần thu thập  thông  tin, tệp hồ sơ của  bệnh nhân  bao  gồm  một bộ câu  hỏi, một mẫu  trích lục thông  tin từ bệnh án, một mẫu trích lục thông  tin hồ sơ tư vấn, một mẫu ghi kết quả  xét nghiệm, và một mẫu ghi chú về việc duy trì sự tham gia vào nghiên cứu.
 
Dữ liệu phỏng vấn  và dữ liệu trích lục được  chuyển thành  dữ liệu điện  tử bằng việc sử dụng các mẫu  nhập liệu được  phát  triển dựa  trên nền  Microsoft access. hai mươi phần trăm các phiếu thu thập  dữ liệu được lựa chọn ngẫu nhiên để nhập lại (nhập dữ liệu hai lần) nhằm  quản lý chất  lượng thông  tin.

 

Dương tính với xét nghiệm nước tiểu và các xét nghiệm khác để xác định tình trạng sử dụng ma túy

√**                             √**

Số liệu về liều Methadone sử dụng hằng ngày  được  kết xuất từ cơ sở dữ liệu cấp phát  thuốc,  được  lưu trữ bằng các file MS̉ excel. Sau  khi được  làm sạch và đối chiếu,  số liệu được  mã hóa  cùng với mã số của  bệnh nhân  tại điểm  điều  trị. Khi quá  trình mã hóa  hoàn  tất, mã số bệnh nhân  tại điểm  điều  trị được  xóa khỏi cơ

*     Xét nghiệm máu trước điều trị, tại tháng  thứ 6, 12, 18 và 24
* * Xét nghiệm nước tiểu, tại tháng  thứ 3, 6, 9, 12, 18 và 24
 
 
 
Các  cuộc phỏng vấn được  thực hiện bởi các điều tra viên từ trường đại học Y hải Phòng và hội Y tế Công  cộng tp. hồ Chí Minh. Các  bệnh nhân  tham  gia được phỏng vấn  bởi điều  tra viên trong  các phòng riêng  biệt.  Điều phối  viên nghiên cứu lên lịch các cuộc hẹn  với người tham  gia nghiên cứu dựa  trên các thông  tin định danh của  bệnh nhân. tuy nhiên các thông  tin định danh này không  được ghi lại trong  các bộ câu  hỏi phỏng vấn. thay vào đó, mỗi bệnh nhân  được  gán  cho một mã số duy nhất  khi bắt  đầu  tham  gia nghiên cứu.  Sự bảo  mật thông  tin của người tham gia nghiên cứu luôn được nhấn  mạnh trong suốt quá  trình nghiên cứu.
 
thông tin về hành  vi sử dụng ma túy của  bệnh nhân  được  thu thập  từ hai nguồn. trong ngày  phỏng vấn,  mỗi bệnh nhân  được  đề  nghị  cung cấp một mẫu  nước tiểu để xét nghiệm các chất  ma túy. hơn nữa, kết quả  xét nghiệm ma túy thường quy  được  thực  hiện  bởi nhân  viên điểm  điều  trị cũng được  thu thập.  tình trạng nhiễm  hiv, hBv và hCv được  đánh giá thông  qua  các xét nghiệm mẫu  máu  tại thời điểm  bắt  đầu  tham  gia vào nghiên cứu  và sau  6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng điều  trị MMt. Các  mẫu  máu  được  xét nghiệm tại trung tâm Y tế Dự phòng tp. hồ Chí Minh và trung tâm Phòng, chống hiv/aiDS hải Phòng dựa trên quy trình xét nghiệm chuẩn của  Bộ Y tế việt nam.
 
toàn bộ các hoạt  động thu thập  số liệu được  theo  dõi và giám sát bởi các nhóm độc  lập  nhằm  đảm  bảo  việc  tuân  thủ  theo  đề  cương và  các hướng  dẫn  của nghiên cứu.

sở dữ liệu.
 
Đối với mỗi vòng theo dõi trong nghiên cứu này, cơ sở dữ liệu cuối cùng bao  gồm: thông  tin phỏng vấn,  thông  tin từ bệnh án  lâm sàng, thông  tin từ quản lý thuốc Methadone, thông  tin tư vấn  và thông  tin sinh  học.  Mã số  của  người  tham  gia nghiên cứu luôn được  sử dụng.
 
7.2. Phân tích số liệu:
 
Thống  kê mô tả
 
thống kê mô tả được  thực hiện với các ước tính về trung  bình,  trung  vị, độ lệch chuẩn đối với biến liên tục; ước tính tần suất  và tỷ lệ đối với biến phân loại.
 
Đối với phân tích chất  lượng  cuộc sống, các cấu  phần chất  lượng  cuộc sống được  cho  điểm,  điểm  trung  bình của  các cấu  phần (domain) được  tính toán  dựa trên  hướng  dẫn  sử  dụng công cụ  WhoQoL-BREF.  Điểm trung  bình  được  ước tính cho sức  khỏe thể chất, sức  khỏe tâm thần,  sức  khỏe môi trường và sức  khỏe xã hội.
 
ước tính việc bỏ (và duy trì) điều trị của  chương trình MMt: Một bệnh nhân  được xác  định  là bỏ  trị nếu  là các trường  hợp  sau:  bị công an  bắt,  tự nguyện ngừng điều trị MMt, ra khỏi chương trình không  có lý do (nhân  viên MMt không  thể liên lạc  được  với bệnh nhân), tử vong  hoặc nhập viện,  không  thể  quay  lại chương trình.
ước tính việc sử dụng đồng thời heroin: việc  tiếp tục sử dụng heroin trong nhóm bệnh nhân  điều  trị (trong  khoảng thời gian  30 ngày  trước phỏng vấn) được  phát hiện bằng: 1) tự báo  cáo  có sử dụng ma túy; 2) dương tính với xét nghiệm nước tiểu tìm các chất  dạng thuốc  phiện  được  thực hiện bởi kỹ thuật  viên xét nghiệm; và 3) dương tính với xét nghiệm tìm các chất  dạng thuốc  phiện  trong  mẫu  nước tiểu tại thời điểm thu thập  thông  tin. trong 2 năm nghiên cứu, một số lượng đáng kể bệnh nhân  bị bắt  bởi việc  sử dụng ma  túy, đặc biệt  là tại tp. hồ Chí Minh. những bệnh nhân  này,  nếu  dương tính với xét nghiệm tìm các chất  dạng thuốc phiện,  được tính là những  trường hợp có sử dụng heroin trong quá  trình phân tích.
 
Liều Methadone và tuân  thủ điều trị: Liều Methadone được  xác  định là liều uống gần  nhất bởi bệnh nhân  – đó thường  là liều uống  trong ngày  phỏng vấn. tuân thủ điều trị Methadone được xác định là: “tốt” (good) nếu bệnh nhân  không  bỏ bất cứ một ngày  điều trị nào trong khoảng thời giam nghiên cứu, “trung bình” (moderate) nếu  bệnh nhân  bỏ liều từ 1-4 ngày,  và “tuân thủ kém” (poor)  nếu  bệnh nhân  bỏ liều 5 ngày  liên tục hoặc nhiều hơn.
 
Thống  kê đặc biệt cho đầu ra của chương  trình
 
Chúng tôi sử  dụng phân tích sống-còn để  đánh giá  tỷ lệ duy  trì điều  trị trong vòng  24 tháng theo  dõi. Số người-tháng của  một bệnh nhân  tham  gia điều  trị là
24 nếu  bệnh nhân  đó  duy  trì điều  trị trong  chương trình cho  tới khi nghiên cứu kết thúc.  trong trường hợp bệnh nhân  bỏ trị, thời gian giữa ngày  bắt  đầu  điều trị Methadone và ngày  bỏ trị được  dùng để  ước tính thời gian  bệnh nhân  tham  gia điều  trị. trong trường  hợp  ngày  bỏ trị chưa  xác  định,  thời điểm  ở giữa  hai vòng phỏng vấn  được  dùng như một cách tính tương  đối cho  ngày  bỏ  trị. ví dụ,  một bệnh nhân  ra khỏi chương trình vào một ngày  không  thể xác định trong khoảng 3 tháng đầu  điều trị, bệnh nhân  đó được  coi là đóng góp  1,5 tháng trong tổng thời gian của  toàn  bộ bệnh nhân  trong nghiên cứu.
 
Mô hình hồi quy Cox hazard được  sử dụng với biến  tình trạng  bỏ trị là biến  phụ thuộc  và các biến  khác  là biến  độc  lập.  Các  biến  độc  lập  bao  gồm  đặc trưng nhân  khẩu-  xã hội, mối quan hệ, hành  vi tiêm chích,  đặc trưng điều  trị. Các  biến độc  lập được  xác  định có mối liên quan tiềm tàng  đối với biến  đầu  ra quan tâm (giá trị p <0.3  trong  phân tích hồi quy đơn  biến)  được  đưa  vào mô hình hồi quy đa biến (Multivariate Cox Proportional hazards Model). trước khi tiến hành  phân tích, mỗi biến phù hợp được  kiếm tra nhằm  thỏa  mãn các giả định của  mô hình.
 
ngoài mô hình hồi quy được  ước tính dựa  trên số lượng toàn  bộ người tham  gia nghiên cứu  (cho  cả  hải Phòng và tp. hồ Chí Minh), mô hình hồi quy  được  xây dựng  riêng  cho  từng thành  phố  cũng được  thực hiện.  tuy nhiên,  chúng tôi thấy rằng  hai mô hình này rất tương đồng nhau. Do đó, chỉ có kết quả  của  mô hình hồi quy chung được  sử dụng trong báo  cáo  này.
 
8. Y đức
 
Đề cương nghiên cứu và các công cụ nghiên cứu được xét duyệt và thông qua bởi ủy ban  Bảo vệ Con người của  Fhi 360 (Protection of human Subject Committee of Fhi360) (công văn  PhSC ngày  7/1/2009) và hội đồng Y đức  của  trường  Đại học Y tế Công  cộng (công văn #065/2008/YtCC-hD3 ngày  28/10/2008).


iV. Kết quả
 
 
1. Kết quả nghiên cứu tại thời điểm bệnh  nhân bắt đầu điều trị
 
tuổi trung bình của  nhóm tham  gia nghiên cứu là 30 tuổi (dao  động 16,6 đến  58 tuổi), và chủ  yếu người tham  gia nghiên cứu là nam  (95%).  Các  đối tượng  tham gia  nghiên cứu  tại tp. hồ Chí Minh khác  so  với các đối tượng  tham  gia  tại hải Phòng ở nhiều  đặc điểm.  tỷ  lệ người  tham  gia  nghiên cứu  là nữ ở tp.  hồ Chí Minh cao  hơn (8% so với 1,9% tại hải Phòng) và độc  thân (61% so với 43,5 tại hải Phòng). Đối tượng tham  gia nghiên cứu cũng trẻ hơn so với hải Phòng (29,3 tuổi so với 33,8  tuổi), với một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân  lớn hơn 30 tuổi (37,4%  tại tp. hồ Chí Minh so với 68% tại hải Phòng).
 
trình độ học vấn của  những  người tham gia nghiên cứu thấp: 56% đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn  thành  bậc phổ  thông  cơ sở hoặc thấp  hơn trong  khi chỉ có
5% đã  học  xong  Cao  đẳng hoặc Đại học.  gần một nửa  người tham  gia nghiên cứu (48,3%),  đã hoàn  thành  xong  việc đào  tạo nghề. tại thời điểm  bắt  đầu  tham gia điều  trị, phần lớn người tham  gia nghiên cứu (84,3%),  đang sống với bố mẹ hoặc anh  em,  trong  khi đó  một số  lượng thấp  hơn có  ý nghĩa  thống  kê là sống với vợ hoặc con  (36,8%)  và người thân  hoặc bạn  bè  (dưới 10%).  gần 7% người tham  gia nghiên cứu cho  biết có ở chung nhà  với người nCMt khác.  trung bình bệnh nhân  sống tại quận nơi đăng ký hộ khẩu  trong  khoảng 28 năm  (trung  vị là
30 năm).
 
tại hải Phòng, 66,6% người tham gia nghiên cứu có việc toàn thời gian hoặc bán thời gian,  so với 61,7%  tại tp. hồ Chí Minh. Ở cả  hai thành  phố,  trên 27% người tham  gia nghiên cứu  là lao động phổ  thông  và chỉ 11,3%  là có nghề nghiệp ổn định, thường  là buôn  bán  trong phạm vi hộ gia đình.
 
Xấp xỉ 98% người tham gia nghiên cứu tại hải Phòng và 79% tại tp. hồ Chí Minh có  thu nhập. thu nhập trung  bình  của  người trong  nghiên cứu  này  khoảng 6,9 triệu đồng ($365).  thu nhập hàng tháng đến  từ nhiều  nguồn. Mặc dù hơn 55% người tham gia nghiên cứu có thu nhập từ các nguồn ổn định (cả từ việc bán  thời gian hoặc toàn thời gian), thu nhập ổn định này chỉ chiếm  khoảng 3,36 triệu đồng trên  tháng ($180).  Phần  lớn bệnh nhân  (74,4%),  nhận  nguồn hỗ trợ đáng kể từ gia đình, với khoảng 5,11 triệu đồng một tháng ($268).  Chỉ khoảng 7,4% tổng số bệnh nhân  cho  biết họ có thu nhập từ “các  nguồn khác”,  với tổng  số trung  bình khoảng 5,75 triệu đồng/tháng ($302).  Ba mươi hai bệnh nhân  cho biết nguồn thu nhập thường xuyên là từ đánh bạc, ăn trộm hoặc buôn  bán  ma túy. Số này dường như thấp  hơn so với thực tế, khi người tham gia nghiên cứu dường như ít báo  cáo nguồn thu nhập từ các nguồn bất hợp pháp. toàn bộ người tham gia nghiên cứu báo  cáo  rằng  họ dùng thu nhập đó để mua ma túy, chi phí trung bình là 6,6 triệu đồng/tháng ($349)  (so với tổng  thu nhập trong  tháng là $365).  Một số nhỏ người nCMt cho biết rằng  nguồn thu nhập hàng tháng được  dùng cho các nhu cầu  cá nhân  hoặc để hỗ trợ gia đình (tương ứng là 1,3% và 2,4%).
 

   
Hải Phòng
(n, %) (N= 467)
 
Tp. HCM (n, %) (N=498)
 
Tổng (n, %) (N= 965)
 
Đã được đào tạo nghề
 
220 (47,11)
 
246 (49,5)
 
466 (48,3)
 
Hiện đang có việc làm
 
311 (66,6)
 
307 (61,7)
 
618 (64,0)
 
Có thu nhập
 
456 (97,9)
 
391 (78,5)
 
847 (87,9)
 
Thu nhập trung bình/tháng
(triệu đồng)
 
6,1
 
7,8
 
6,9
Bảng 3: Đặc trưng nhân khẩu học của người tham gia nghiên cứu

 
 

   
Hải Phòng
(n, %) (N= 467)
 
Tp. HCM (n, %) (N=498)
 
Tổng (n, %) (N= 965)
 
Giới
 
 
 
458 (98,1)
 
9 (1,9)
   
 
Nam
 
458 (92,0)
 
916 (94,9)
 
Nữ
 
40 (8,0)
 
49 (5,1)
 
Tuổi
     
 
Trung bình (năm)
 
33,8
 
33,1
 
29,3
 
31,4
 
Trung vị (năm)
 
28,7
 
30,3
 
Nhóm tuổi
     
 
Dưới 20 tuổi
 
8 (1,7)
 
46 (10, 0)
 
93 (20, 2)
 
313 (68,0)
 
5 (1,0)
 
13 (1,4)
 
20 đến 25 tuổi
 
78 (15,7)
 
124 (13,0)
 
25 đến 29 tuổi
 
228 (45,9)
 
321 (33,5)
 
30 tuổi hoặc hơn
 
186 (37,4)
 
499 (52,1)
 
tình trạng  hôn nhân
     
 
Độc thân (chưa từng lập gia đình)
 
203 (43,5)
 
 
195 (41,8)
 
2 (0,4)
 
67 (14,4)
 
304 (61,0)
 
507 (52,5)
 
Mới lập gia đình
 
113 (22,7)
 
308 (31,9)
 
Sống với bố mẹ
 
38 (7,6)
 
40 (4,2)
 
Ly thân/Ly dị/Góa
 
43 (8,6)
 
110 (11,4)
 
trình độ học vấn
     
 
Không đi học
 
2 (0,4)
 
41 (8,8)
 
206 (44,2)
 
197 (42,3)
 
20 (4,3)
 
4 (0,8)
 
6 (0,62)
 
Hoàn thành Cấp I
 
53 (10,6)
 
94 (9,75)
 
Hoàn thành Cấp II
 
233 (46,8)
 
439 (45,54)
 
Hoàn thành Cấp III
 
189 (38,0)
 
386 (40,04)
 
Hoàn thành bậc Cao đẳng/ Đại học
 
19 (3,8)
 
39 (4,05)
tỷ  lệ nhiễm  hiv, hBv, hCv của  bệnh nhân  tại thời điểm  bắt  đầu  nghiên cứu tương  ứng  là 28,3%,  11,8%,  và 55,2%.  Xét nghiệm sinh  học  phát  hiện  thêm  1 trường hợp mới nhiễm hiv, 27 trường hợp mới nhiễm hBv và 141 trường hợp mới nhiễm hCv trong 24 tháng nghiên cứu.
 thời gian trung bình sử dụng ma túy của  người tham gia nghiên cứu là khoảng 10 năm.  heroin được  dùng phổ biến nhất  (xem Biểu đồ 2), với hầu hết người nCMt có sử dụng heroin  trong  vòng  30 ngày  trước khi bắt  đầu  tham  gia điều  trị MMt. ước tính có khoảng 11,5%, 8,5% và 14,5% người tham gia nghiên cứu đã từng sử dụng thuốc  phiện,  thuốc  lắc và cần  sa trước khi tham gia vào nghiên cứu. ngoài ra, 65% bệnh nhân  cho biết có sử dụng thuốc  ngủ và các thuốc  khác  trong cùng khoảng thời gian  đó. hai mươi chín người tham  gia nghiên cứu sử dụng kết hợp hai loại thuốc,  trong khi đó 4 bệnh nhân  báo  cáo  sử dụng ba loại thuốc khác nhau trong vòng 30 ngày  trước khi bắt đầu  tham gia vào quá  trình điều trị MMt.
 
hầu hết người tham gia nghiên cứu đã từng sử dụng heroin 2 lần/ngày hoặc nhiều hơn, chi phí hằng ngày  khoảng 12 đô-la Mỹ (uSD), chỉ một số rất nhỏ bệnh nhân sử dụng heroin 1 lần/ngày. tiêm chích  là cách sử dụng heroin chính,  chiếm  84% tổng  số bệnh nhân. ước tính có khoảng 34% bệnh nhân  ở tp. hồ Chí Minh báo cáo  từng dùng chung bơm kim tiêm, trong khi tỷ lệ này thấp  hơn ở hải Phòng với
13%. Sử dụng chung bơm kim tiêm trong vòng 30 ngày  trước lần phỏng vấn ban đầu  thấp  ở cả hai thành  phố: 0,8% ở hải Phòng và 4,2% ở tp. hồ Chí Minh (xem Bảng  4).

 Bảng 4: Tiền sử sử dụng ma túy của người tham gia nghiên cứu

Biểu đồ 2: Loại ma túy sử dụng trong nhóm  người tham gia nghiên cứu

 
 
 

 
 

 
 
 
 
 
Thời gian trung bình sử dụng ma túy (năm) (SE)
 
Tỷ lệ sử dụng ma túy trong vòng
30 ngày trước lần phỏng vấn ban đầu
 
1 lần/ngày
 
2-3 lần/ngày
 
4 lần hoặc hơn/ngày
 
Cách sử dụng ma túy trong vòng
30 ngày trước lần phỏng vấn ban đầu
 
Tiêm chích
 
Hút/ Hít/ Ăn
 
Từng dùng chung bơm kim tiêm
 
Dùng chung bơm kim tiêm trong vòng 30 ngày trước lần phỏng vấn ban đầu
 
Cố gắng cai ít nhất 1 lần
 
Số lần cai nghiện trung bình
 
Hải Phòng             Tp. HCM
(%)                     (%)
(n= 467)              (n= 498)
 
9,7 (0,2)             9,6 (0,2)
 
Tổng
(%)
(n= 965)
 
9,7 (0,1)
 
 
 
 
 
 
17 (1,8)
 
607 (63,2)
 
336 (35,0)
 
 
 
 
 
812 (84,2)
 
203 (21,0)
 
230 (23,8)
 
25 (2,6)
 
 
 
945 (97,9)
 
6,4
 
5 (1,1)
 
291 (62,9)
 
167 (36,1)
 
 
 
 
 
379 (81,2)
 
104 (22,3)
 
61 (13,2)
 
4 (0,8)
 
 
 
451 (96,6)
 
6,2
 
12 (2,4)
 
316 (63,6)
 
169 (34,0)
 
 
 
 
 
433 (87,0)
 
99 (19,9)
 
169 (34,0)
 
21 (4,15)
 
 
 
494 (99,2)
 
6,6
       
2. Duy trì tham gia chương trình
 
Qua 24 tháng nghiên cứu, tổng số 171 bệnh nhân  (17,7%)  dừng  điều trị MMt và ra khỏi chương trình. tỷ suất  ra khỏi chương trình dao  động từ 7 tới 10,8  trường hợp  trên 1000  bệnh nhân/tháng (7 đến  11 trường  hợp  ra khỏi chương trình trên 1000 bệnh nhân  điều trị trong 1 tháng). như trình bày trong bảng 5, tỷ suất  duy trì điều trị khá ổn định trong suốt thời gian triển khai nghiên cứu.
Bảng 5: Tỷ suất ra khỏi chương trình tại mỗi giai đoạn  theo  dõi
 
 
 
Vòng                 Người/tháng     # Ra khỏi            Tỷ suất ch.trình       /1,000 người/tháng
 
95% CI
 
0 – 3 tháng                          2.865,20                          25
 
3 – 6 tháng                          2.767,59                          30
 
6 – 9 tháng                          2.680,32                          25
 
9 – 12 tháng                          2.589,18                          18
 
12 – 18 tháng                          4.980,41                          38
 
18 – 24 tháng                          4.666,82                          35
 
8,7
 
5,90
 
12,91
 
10,8
 
7,58
 
15,50
 
9,3
 
6,30
 
13,80
 
7,0
 
4,38
 
11,03
 
7,6
 
5,55
 
10,45
 
7,5
 
5,38
 
10,45
 
Tổng                   20.549,52                            171                     8,3
 
7,16              9,67
 trong số  những  người  ra khỏi chương trình, 73 (40%)  bị bắt,  54 (32%)  rời khỏi chương trình không  thông  báo  cho điểm điều trị và nhân  viên điểm điều trị không thể liên lạc được  với bệnh nhân;  14 (8,2%) tử vong,  trong  số này, 10 trường hợp chết do các bệnh liên quan đến hiv; và 5 (3%) bệnh nhân nhập viện và không thể tiếp tục điều  trị Methadone. Một lưu ý quan trọng  là có 3 bệnh nhân  hoàn  thành điều  trị, đây  có thể được  coi là thành  công khi các bệnh nhân  này tự nguyện và từ từ giảm liều dùng Methadone trước khi dừng  hẳn quá  trình điều trị (Bảng  6).
 
Bảng 6: Lý do bệnh nhân rời khỏi chương trình điều trị MMT
 
 
 
Lý do
 
Số lượng
 
Phần trăm
 
Bị bắt
 
73
 
42,69
 
Tự nguyện dừng điều trị
 
20
 
11,7
 
Tử vong
 
14
 
8,19
 
Nhập viện
 
5
 
2,92
 
Mất dấu
 
54
 
31,58
 
Tự tử
 
2
 
1,17
 
Hoàn thành điều trị (*)
 
3
 
1,75
 
Tổng
 
171
 
100
 
* Tự nguyện và từ từ giảm liều dùng Methadone trước khi dừng  hẳn việc điều trị
 
trong phân tích sống-còn, hai yếu  tố liên quan đến  việc  bệnh nhân  bỏ  trị bao gồm:  sử  dụng heroin  trong  quá  trình điều  trị MMt  và  liều Methadone. những người tiếp tục dùng heroin  trong  khi đang điều  trị MMt có khả năng dừng  và ra khỏi chương trình điều  trị cao  hơn 26 lần so  với những  người không  dùng (hR:
26,7). Mặt khác,  mỗi 10mg  tăng  trong liều dùng methadone làm giảm nguy cơ ra khỏi chương trình khoảng 6% (hR: 0,94) (xem Bảng  7).
 
Bảng 7: Tỷ số nguy  cơ (HR) của các  yếu tố liên quan  đến  việc duy trì điều trị trong mô hình đa biến Cox (Multivariate Cox Proportional Hazards Modeling)
 
 
Tỷ số nguy cơ

3. Liều dùng  Methadone, các  tác dụng  phụ và tuân thủ điều trị
 
Liều dùng Methadone cho đối tượng tham gia nghiên cứu được điều chỉnh thường xuyên. tất cả bệnh nhân  được  yêu cầu  tăng  liều trong 3 tháng đầu  tiên, tiếp theo là 30% bệnh nhân  tại thời điểm  6 tháng, 20,4%  bệnh nhân  sau  1 năm,  và 25,4% bệnh nhân  sau  2 năm  điều  trị. nhu cầu  giảm  liều trong  điều  trị duy  trì ổn định trong  khoảng từ 20-30%  bệnh nhân  từ các tháng thứ 4 đến  tháng 24 (xem Biểu đồ 3). Liều dùng Methadone thấp  do nhiều  nguyên nhân  mang lại, trong đó bao gồm  nguy  cơ quá  liều (bệnh nhân  bị hôn  mê)  và tác  dụng phụ  trong  quá  trình điều trị. Các  triệu chứng này quan sát được  trên khoảng 60 đến  75% bệnh nhân, là nguyên nhân  chính dẫn  đến  giảm liều điều trị.
 
Biểu đồ 3: Điều chỉnh liều Methadone trong thời gian nghiên cứu
 

Liều Methadone của  bệnh nhân  đang điều trị aRv cao  hơn đáng kể so với những người không  điều trị aRv. Sau 2 năm điều trị, liều trung bình của  bệnh nhân  điều


 
Có các vấn đề nghiêm trọng với cộng đồng
 
Sử dụng heroin
 
Liều dùng methadone
 
Sử dụng ma túy
 
Dừng điều trị trong vòng 5 ngày hoặc lâu hơn
 
1,69 (1,02 – 2,82)
 
0,043
 
 
26,72 (16,01 - 44,60)
 
0,000
 
 
0,94 (0,92 - 0,97)
 
0,000
 
 
1,97 (1,35 – 2,86)
 
0,000
 
 
2,81 (1,49 – 5,30)
 
0,001
 
(Hazard Ratio)* (95% CI)

Giá trị P

trị aRv là 175,4mg và 78,3mg đối với bệnh nhân  không  điều trị aRv (xem Biểu đồ
4). Số liệu cũng cho thấy liều dùng Methadone của  bệnh nhân  điều trị aRv được điều chỉnh thường  xuyên hơn so với bệnh nhân  không  điều trị aRv.
 
Liều dùng Methadone của  bệnh nhân  thường  tăng  khi họ có các dấu  hiệu bỏ trị, theo báo  cáo  của  cán  bộ phòng khám và bệnh nhân  tự báo  cáo.  trong khoảng 3 tháng đầu, liều dùng thường  tăng  khi người bệnh tiếp tục dùng heroin  (việc xác định  dùng heroin  được  thông  qua  việc  bệnh nhân  tự báo  cáo  hoặc xét nghiệm nước tiểu) – đây là dấu  hiệu cho thấy liệu dùng methandone không  đủ. trên thực tế, việc tiếp tục dùng heroin được  ghi nhận  trong  khoảng 95% bệnh nhân  người có liều dùng Methandone tăng  sau  đó.

*Hiệu chỉnh theo tỉnh, giới, hoạt động tội phạm, quan  hệ không tốt với gia đình, có vấn đề nghiêm trọng với cộng đồng, điều trị ARV, và tuân thủ điều trị Methadone

tỷ lệ bệnh nhân  yêu cầu  tăng  liều do đang trong quá  trình điều trị aRv hoặc Lao là 9% trong  3 tháng đầu, 23,4%  trong  giai đoạn 9-12  tháng, và 17,3%  trong  3 tháng theo dõi cuối cùng (tháng thứ 21-24).  Các  phát  hiện này cho thấy sự phức tạp trong việc cung cấp liệu pháp điều trị cho những  người sử dụng ma túy có tỷ lệ nhiễm hiv và Lao, và nhu cầu  điều phối chặt  chẽ  và chia sẻ thông  tin giữa các phòng khám ngoại  trú hiv/Lao và MMt.

Biểu đồ 4: Liều Methadone trung bình theo  tình trạng điều trị ARV
 

trong 3 tháng đầu  của  nghiên cứu,  chỉ có 11,5%  bệnh nhân  MMt bỏ liều trong vòng 1 đến  2 ngày  (không  yêu cầu  điều chỉnh liều). tuy nhiên tỷ lệ này tăng  dần
– đạt đỉnh với 33,4% giữa tháng 12 đến  tháng 18. trong giai đoạn cuối (tháng thứ
18 đến  tháng thứ 24), 27,6%  bệnh nhân  bỏ liều trong khoảng từ 1-2 ngày.  Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân  gián  đoạn điều  trị trong  vòng  từ 3-4 ngày,  cũng như từ 5 năm ngày  trở lên (1-3%).
 
Biểu đồ 5: Gián đoạn  điều trị (bỏ liều) trong thời gian nghiên cứu
  
tác dụng phụ của  MMt, ví dụ táo bón hoặc khô miệng, được  lưu ý trong chương trình điều  trị. nhìn chung, khoảng 75,2%  bệnh nhân  đã  trải qua  ít nhất  một tác dụng phụ  trong  vòng  3 tháng đầu, sau  đó  báo  cáo  có  tác  dụng phụ  đã  giảm xuống  khoảng 60,6%  vào cuối tháng thứ 12 và tiếp  tục giảm  xuống  còn  46,3% sau  24 tháng (xem Biểu đồ 6). táo bón,  tăng  tiết mồ hôi và khô miệng  là ba triệu chứng phổ  biến nhất  của  tác  dụng phụ  được  báo  cáo.  Mối quan ngại chính  của bệnh nhân  là rối loạn  tình dục  không  phổ  biến  trong  năm  thứ hai điều  trị, tỷ lệ bệnh nhân  báo  cáo  có các vấn đề liên quan đến  hoạt động tình dục  là dưới 10%.

Biều đồ 6: Bệnh  nhân tự báo cáo tác dụng phụ theo  thời gian
 
 
4. Thay đổi hành vi sử dụng  ma túy và tình dục
 
Biểu đồ 7 thể hiện chiều hướng sử dụng ma túy của  bệnh nhân  MMt trong vòng 2 năm.  Mặc dù tất cả  các bệnh nhân  báo  cáo  có sử dụng heroin khi bắt  đầu  tham gia chương trình, tỷ lệ bệnh nhân  sử dụng ma túy giảm xuống  còn 34-36%  sau  3 tháng điều  trị. Chiều  hướng  giảm  này tiếp tục từ tháng thứ 3 đến  tháng thứ 6, và ổn định trong  suốt  khoảng thời gian  theo  dõi sau  đó. tại thời điểm  điều  trị tháng thứ 6, 19% bệnh nhân  tại hải Phòng và 26% bệnh nhân  ở tp. hồ Chí Minh vẫn còn  sử dụng heroin.  tỷ lệ bệnh nhân  tiếp  tục  sử dụng heroin  khi điều  trị MMt tương ứng là 14,6% và 22,9% tại hải Phòng và tp. hồ Chí Minh tính đến  cuối năm thứ 2 của  nghiên cứu.  tuy nhiên  các kết quả  này cần  được  phiên  giải một cách cẩn  trọng. Mặc dù bệnh nhân  bị công an bắt do các hoạt động tội phạm hầu hết có liên quan đến  việc dùng ma túy, họ có thể đã  sử dụng heroin,  tuy nhiên  việc này không  thể xác  thực được.  Điều này có thể dẫn  đến  việc ước tính thấp  của  tỷ lệ người dùng heroin  trong  nghiên cứu,  và cũng có nghĩa  kết quả  bị lệch  sẽ thể hiện rằng  một số lượng lớn hơn bệnh nhân  tại hải Phòng tiếp tục dùng heroin so với tp. hồ Chí Minh.
 
Đáng  lưu ý là ước tính tỷ lệ bệnh nhân  vẫn dùng heroin trong nghiên cứu này cao hơn đáng kể so với ước tính của  cơ sở điều  trị, ước tính này căn  cứ trên kết quả xét nghiệm nước tiểu tìm các chất  dạng thuốc  phiện.  trong suốt thời gian nghiên cứu,  các điểm  điều  trị chỉ tiến hành  xét nghiệm nước  tiểu định kỳ đối với những bệnh nhân  nghi đang sử dụng ma túy.
Biều đồ 7: Tỷ lệ người tham gia nghiên cứu tiếp tục sử dụng heroin trong quá trình điều trị Methadone
 
Bệnh  nhân  đang điều  trị aRv có xu hướng  dùng ma túy nhiều  hơn so với những người không  điều trị aRv, mặc  dù tăng  liều và liệu pháp điều trị liều cao  hơn được áp dụng cho nhóm bệnh nhân  đang điều trị aRv.
 
 
 
Biểu đồ 8: Tỷ lệ bệnh nhân đồng thời sử dụng heroin theo  tình trạng điều trị ARV

hoạt động tình dục  của  bệnh nhân  điều  trị MMt tăng  theo  thời gian.  trong khi
47%  bệnh nhân  báo  cáo  có  quan hệ  tình dục  trong  vòng  3 tháng trước khi bắt đầu  điều trị, 66% cho biết có quan hệ tình dục  sau  12 tháng điều trị. tại thời điểm tháng thứ 24, 71,9%  bệnh nhân  báo  cáo  có quan hệ tình dục  trong vòng 3 tháng qua. tăng quan hệ tình dục  đối với cả bạn  tình thường xuyên và bạn  tình bất chợt/ bạn  tình quan hệ  vì tiền. trong khi quan hệ  tình dục  với bạn  tình thường  xuyên tăng  từ 45% trước điều trị lên 68,3% sau  2 năm, quan hệ tình dục  với bạn  tình bất chợt/bạn tình quan hệ vì tiền không  có thay đổi đáng kể qua  thời gian – với 3,2% trước khi điều trị và dao  động trong khoảng từ 4-6% trong quá  trình điều trị (xem Biểu đồ 9). Các  kết quả  này cũng tương đồng với kết quả  liên quan đến  tỷ lệ nhỏ bệnh nhân  cho biết có các vấn đề liên quan đến  khả năng tình dục  do ảnh hưởng phụ của  điều trị Methadone.
 
tỷ lệ bệnh nhân  cho  biết có sử dụng bao  cao  su đối với bạn  tình quan hệ vì tiền không  thay đổi qua  thời gian, với trên 90% sử dụng bao  cao  su. Báo cáo  sử dụng bao  cao  su với bạn  tình thường  xuyên  tăng  từ 36,6%  trước điều  trị lên cao  nhất với 41,5% ở tháng thứ 9, nhưng  sau  đó giảm từ từ trong khoảng thời gian từ tháng thứ 12 đến  tháng thứ 24.
 
Biểu đồ 9: Hành vi tình dục  của người tham gia nghiên cứu
 
Số liệu cho thấy có sự cải thiện trong việc sử dụng bao  cao  su trong nhóm bệnh nhân  dương tính với hiv, tuy nhiên  ở cuối tháng thứ 24, tỷ lệ này chỉ còn  khoảng
66,9%  bệnh nhân  dương tính với hiv dùng bao  cao  su “tất cả  các lần” với bạn tình (xem Biểu đồ 10).
 
Biểu đồ 10: Sử dụng bao cao su với bạn tình thường  xuyên trong nhóm  bệnh nhân MMT theo  tình trạng nhiễm  HIV

Bảng 8:  Chất lượng cuộc sống và tình trạng sức khỏe  của bệnh nhân MMT
theo  thời gian
Bắt đầu
(n=965

Quá trình điều trị
Chất lượng cuộc sống

3 tháng
(n=930)

6 tháng
(n=898)

9  tháng
(n= 871)

12  tháng
(n=852)

18  tháng
(n= 798)

24  tháng
(n=749)

 
Rất xấu (%)     1,5     0,3     0,0     0,1     0,0     0,3     0,0
 
Xấu (%)     10,9     1,2     1,6     0,8     0,8     0,5     1,1
 

Trung bình (“tàm tạm”) (%)

71,8        46,9       45,8         46,7          48,7          44,3          43,9

 
Tốt (%)     15,0     48,6     49,1     48,8     46,8     51,2     51,7
 

 
 
5. Cải thiện sức  khỏe  và chất lượng  cuộc sống

Rất tốt (%)        0,8          3,0          3,6           3,6            3,8            3,9            3,3
 
Sự hài lòng của bệnh nhân với tình trạng sức khỏe của mình

 

Dựa trên kết quả sử dụng  bộ câu hỏi WHOQOL-BREF, nhìn chung chất  lượng cuộc sống của  bệnh nhân  được  cải thiện đáng kể trong 3 tháng đầu  kể từ khi bắt đầu  điều  trị và duy  trì ở mức  cao  trong  suốt  quá  trình điều  trị (theo  đánh giá từ điểm chất  lượng cuộc sống). trong khi chỉ có gần  16% bệnh nhân  cho biết họ có chất  lượng cuộc sống ở mức “tốt” hoặc “rất tốt” trước điều trị, tỷ lệ này tăng  lên tới
55% sau  24 tháng.  tỷ lệ bệnh nhân  “hài lòng” hoặc “rất hài lòng” với tình trạng sức  khỏe của  họ cũng tăng  từ 31,5%  trước điều trị lên khoảng 50-55%  trong quá trình điều trị (xem Bảng  8). Điểm chất  lượng cuộc sống cho các cấu  phần cụ thể

Rất không hài lòng (%)
 
Không hài lòng (%)
 
Bình thường
(%)

0,3         0,1          0,2           0,0            0,4            0,3            0,3
 
 
 
18,1        5,2          6,0           5,9            5,9            5,0            5,6
 
 
 
50,1        34,0       36,8         35,9          38,5          39,5          41,4

cũng tăng  đáng kể, đặc biệt là trong 3 tháng đầu  (xem Biểu đồ 11).


Hài lòng (%)      29,6        57,0       53,1         54,3          52,6          52,6           49,7

 

Rất hài lòng
(%)

1,9          3,8         3,9           3,9            2,6            2,6            3,1

 
 
 
Điểm sức khỏe thể chất  và tâm thần cũng tăng  tương ứng từ 68% lên 75,4% và từ
56% lên 70%. hơn nữa, điểm sức khỏe xã hội và sức khỏe môi trường cũng được cải thiện, nhưng  sự cải thiện này phần lớn được  quan sát thấy trong vòng 3 tháng đầu  sau  khi bắt đầu  điều trị.

 Biểu đồ 11: Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo  từng phân  nhóm  cụ thể
(dựa trên bộ câu hỏi WHOQOL-BREF)
tỷ lệ bệnh nhân  cho  biết có các vấn đề  về sức  khỏe  trong  vòng  30 ngày  trước phỏng vấn trong  mỗi giai đoạn theo  dõi được  trình bày  trong  Biểu đồ 12. trong nghiên cứu  này,  một “vấn đề  sức  khỏe”  được  xác  định  khi bất  cứ  vấn  đề  nào ảnh  hưởng  tới sức  khỏe  bệnh nhân  ở mức “trung bình” hoặc “nghiêm  trọng”. tỷ lệ bệnh nhân  có các vấn đề  về sức  khỏe  trong  quá  trình điều  trị cao  hơn so với trước điều  trị. Điều này dường như do: (1) ảnh  hưởng  của  tác  dụng phụ  do điều trị methadone ví dụ như táo bón,  và (2) trong  thực tế một số bệnh nhân  bắt  đầu điều trị aRv hoặc Lao tương tác với methadone và do vậy họ chịu ảnh hưởng  bởi tác dụng phụ của  điều trị aRv/Lao hoặc hội chứng phục hồi miễn dịch (iRS). tỷ lệ bệnh nhân  yêu cầu  nhập viện chỉ chiếm  2,2% trong vòng  3 tháng đầu  và 3,05%
- 4,14%  trong suốt thời gian theo  dõi còn lại.
 
Biểu đồ 12: Tỷ lệ bệnh nhân báo cáo có vấn đề về sức khỏe  trong vòng  30 ngày trước ngày  được  phỏng vấn
 tại mỗi lần phỏng vấn, bệnh nhân  được hỏi về quan niệm của  họ đối với sức khỏe tâm thần  của  chính  họ. Quan  niệm về các vấn đề  sức  khỏe  tâm thần  của  bệnh

nhân  giảm  đáng kể trong  suốt  thời gian  nghiên cứu.  tỷ lệ bệnh nhân  có vấn đề về tập  trung  hoặc ghi nhớ giảm  từ 51% xuống  xấp  xỉ 30-35%, tỷ lệ trải qua  lo âu hoặc căng thẳng nghiêm trọng giảm từ 32% xuống  gần  6%, và tỷ lệ báo  cáo  bị ảo giác  giảm từ 11,5% xuống  khoảng 3%. Một kết quả  quan trọng khác  là tỷ lệ bệnh nhân  cho  biết có ý định tự tử giảm  từ 15,3%  khi bắt  đầu  điều trị xuống  0,5% sau
24 tháng, trong  khi tỷ lệ cố gắng tự tử giảm  từ  5,3%  xuống  gần  0% trong  cùng khoảng thời gian tương ứng.
 
Bảng 9:  Tình trạng sức khỏe  tâm thần của bệnh nhân MMT theo  thời gian

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Khó tập trung hoặc khó nhớ
 
Lo âu, căng thẳng nghiêm trọng
 
Trầm cảm/
vô vọng
 
Mất hứng thú nghiêm trọng
 
Ảo giác, nghe thấy các thứ
 
Khó kiểm soát hành vi bạo lực
 
Có ý đinh tự tử
 
Cố gắng tự tử
 
Bắt đầu (%) (n=965)
 
Sau (%)
 
3 tháng
(n= 930)
 
6 tháng
(n=898)
 
9 tháng
(n=871)
 
12 tháng
(n=852)
 
18 tháng
(n=798)
 
24 tháng
(n=749)
 
51,19
 
30,86
 
 
 
9,35
 
 
 
 
10,43
 
 
 
8,71
 
 
 
3,33
 
 
 
6,88
 
 
 
1,08
 
0,32
 
34,86
 
31,61
 
32,22
 
35,09
 
 
 
5,52
 
 
 
 
6,27
 
 
 
5,01
 
 
 
3,13
 
 
 
5,01
 
 
 
0,25
 
0,25
 
35,25
 
32,26
 
7,46
 
6,67
 
5,99
 
5,07
 
44,87
 
9,03
 
7,23
 
7,40
 
5,07
 
28,91
 
7,47
 
7,00
 
7,16
 
5,07
 
11,50
 
3,45
 
3,21
 
3,40
 
2,94
 
18,46
 
7,68
 
5,28
 
5,63
 
4,94
 
15,34
 
1,22
 
0,46
 
0,23
 
0,53
 
5,29
 
0,11
 
0
 
0
 
0,13
 
 
 
tâm lý trầm cảm, được  đo lường bằng thang đo Kessler, trong  bệnh nhân  MMt cũng giảm  đáng kể. trung bình, tổng  điểm  Kessler giảm  từ 20,9 (được  xác  định là “trầm cảm  mức độ trung  bình hoặc trầm trọng)  xuống  12,2%  (“không  nghiêm trọng”) ở cuối tháng thứ 3, và sau  đó là 10,5 ở tháng thứ 24. Cuối cùng, tỷ lệ bệnh nhân  không  có nguy cơ trầm cảm  (15 hoặc thấp  hơn trong thang Kessler) tăng  từ
21% trước điều  trị lên 95,9%  ở tháng thứ 6. Mặc dù tỷ lệ này giảm  trong  khoảng từ tháng thứ 9 đến  tháng thứ 18, nhưng  tỷ lệ này tăng  trở lại mức 95,6%  ở tháng thứ 24 (xem Biểu đồ 13).

 
Biểu đồ 13: Điểm Kessler trung bình của bệnh nhân MMT theo  thời gian
 

6. Cải thiện cuộc sống và các  mối quan hệ
 
tỷ lệ thất nghiệp trong giảm sau  hai năm bệnh nhân  tham gia chương trình MMt. trong khi 36%  người  sử dụng ma  túy thất  nghiệp tại thời điểm  bắt  đầu  nghiên cứu,  tỷ lệ này giảm  xuống  còn  27% sau  một năm  và còn  24,1%  sau  hai năm.  tỷ lệ bệnh nhân  có việc làm toàn thời gian tăng  từ 42% lên 55,3% sau  12 tháng điều trị, và sau  đó duy trì ở mức tương tự đến  cuối thời gian nghiên cứu. Các  công việc của  bệnh nhân  MMt chủ yếu liên quan đến  việc điều hành  công việc buôn  bán  ở mức hộ gia đình hoặc tham gia vào các công việc phổ thông  (lao động tay chân).
 
Biểu đồ 14: Tỷ lệ thất nghiệp của bệnh nhân MMT

Biểu đồ 15: Tỷ lệ bệnh nhân có việc làm toàn thời gian với thu nhập  ổn định
  
những người tham  gia nghiên cứu  cũng được  hỏi họ đã  tham  gia vào các hoạt động tội phạm như ăn  trộm, lừa đảo, hoặc buôn  bán  ma  túy. tại thời điểm  bắt đầu  nghiên cứu 40,8% cho biết họ đã tham gia vào các hoạt động tội phạm trong vòng 3 tháng qua. Sau 2 năm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân  tự báo  cáo  có các hoạt động phạm tội ở mỗi giai đoạn theo dõi dao  động trong khoảng từ 0,8-2,3%, hoặc từ 18-41 trường hợp trong mỗi vòng phỏng vấn.
 
 
 
Biểu đồ 16: Tỷ lệ bệnh nhân báo cáo có các  hoạt động tội phạm
 
Kết quả  cho  thấy rằng  MMt cũng giúp  các bệnh nhân  tái hòa  nhập với gia đình và xã hội tốt hơn. tỷ lệ bệnh nhân  cho  biết có các vấn đề  trong  quan hệ với gia đình và bạn  bè giảm đáng kể, từ 20% trước điều trị xuống  còn 6,1% sau  3 tháng và sau  đó còn  3,1%  sau  24 tháng. trong khi việc  người nghiện cầm  đồ các tài sản  của  gia đình họ là khá phổ biến để mua ma túy, hoặc thậm chí ép các thành viên gia đình phải  đưa  tiền cho  họ, những  hành  vi này giảm  mạnh  từ 90% trước khi điều trị xuống  còn 2,27% sau  24 tháng điều trị MMt. Đặc biệt việc giảm tỷ này diễn  ra mạnh  trong  khoảng 3 tháng đầu  của  quá  trình điều  trị Methadone. (Biểu đồ 17 và 18).

 
 
 
 
 
 
 
 

Biểu đồ 17: Tỷ lệ bệnh nhân có các  vấn đề nghiêm trọng trong quan  hệ với gia đình hoặc  bạn bè
 

 
 
 
Biểu đồ 18:  Tỷ lệ bệnh nhân báo cáo có xung  đột gia đình (trong số những người báo cáo có mối quan  hệ/hành vi không tốt với gia đình)
 
 7. Tiếp cận với dịch vụ y tế và xã hội
 
Khác so với việc tăng  tỷ lệ tiếp cận  với htC và aRv, tỷ lệ bệnh nhân  tiếp cận  với các dịch vụ sức khỏe vẫn ở mức thấp.  Có thể khi bệnh nhân  tham gia vào chương trình điều trị Methadone, họ thường  giảm  nhu cầu  tiêm chích  heroin và do đó họ cảm thấy ít sợ hãi, lo lắng và ít nguy cơ nhiễm hiv, điều này dẫn  đến  việc họ dừng việc tiếp cận  với bơm kim tiêm sạch.
 
Một điểm  đáng lưu ý trong nghiên cứu này chỉ đo lường mức độ nhận  được  dịch vụ trong  vòng  30 ngày  trước phỏng vấn, và do vậy các kết quả  này không  phản ánh sự sẵn  có của  các dịch vụ cho những  người tham gia nghiên cứu. Do đó, số liệu trình bày trong Bảng  10 không  nên được phiên giải là việc thiếu hoặc hạn chế các dịch vụ hỗ trợ cung cấp trong chương trình Methadone.

Bảng 10:  Tỷ lệ bệnh nhân nhận các  dịch vụ hỗ trợ y tế và xã hội trong 1 tháng trước khi phỏng vấn
 
 
 
 
 
 
Bắt đầu
%
(n =964 )
 
3 tháng
%
(n =930 )
 
6 tháng
%
(n =898 )
 
9 tháng
%
(n =871 )
 
12 tháng
%
(n =852 )
 
18 tháng
%
(n =798 )
 
24 tháng
%
(n =749 )
 
 
 
64,5
 
 
 
62,7
 
 
 
34,5
 
 
 
36,4
 
 
 
27,1
 
 
 
38,4
 
 
 
44,3
 
12,8
 
11,8
 
14,7
 
15,6
 
14,9
 
15,6
 
17,6
 
3,1
 
3,6
 
4,8
 
5,3
 
5,4
 
3,0
 
5,1
 
4,1
 
3,3
 
3,2
 
3,0
 
1,4
 
2,4
 
3,5
 
0,1
 
0,5
 
0,2
 
0,1
 
0,1
 
 
0,0
 
 
0,1
 
4,8
 
2,9
 
1,8
 
2,0
 
1,8
 
1,5
 
2,1
 
 
 
 
3,2
 
 
 
 
3,8
 
 
 
 
4,6
 
 
 
 
3,2
 
 
 
 
4,2
 
 
 
 
4,6
 
 
 
 
6,3
 
4,2
 
6,5
 
5,3
 
4,4
 
3,8
 
3,2
 
4,9
 
8,2
 
5,1
 
1,6
 
1,5
 
0,8
 
1,2
 
2,4
 
7,5
 
8,4
 
7,2
 
6,5
 
3,8
 
4,9
 
7,9
 
0,6
 
0,3
 
0,7
 
0,7
 
0,5
 
0,6
 
0,8
 
0,2
 
0,4
 
0,1
 
0,3
 
0,5
 
0,1
 
0,5
 
0,1
 
0,1
 
0,2
 
0,1
 
0,0
 
0,0
 
0,0
Dịch vụ y tế
 
VCT
 
Điều trị ARV
 
Điều trị nhiễm trùng cơ hội
 
Điều trị Lao
 
Điều trị cho các vấn đề sức khỏe tâm thần
 
Khác
 
Hỗ trợ xã hội
 
Chương trình tái hòa nhập hỗ trợ người nghiện chích
 
Giáo dục đồng đẳng Bơm kim tiêm sạch Bao cao su miễn phí Dịch vụ xã hội
Dịch vụ pháp lý
 
Khác

 V. Bàn luận
 
 Ở bất  cứ chương trình nào,  việc bệnh nhân  bỏ trị là điều không  tránh khỏi. Đáng chú ý, trong chương trình điều trị thí điểm Methadone, tỷ lệ bệnh nhân  duy trì điều trị trong  chương trình cao,  89,8%  sau  thời gian  1 năm  và 82,3%  sau  hai năm.  tỷ lệ bệnh nhân  bỏ trị trong  nghiên cứu này thấp  hơn với so với các nghiên cứu về MMt khác,  với tỷ lệ bỏ trị trong các nghiên cứu MMt dao  động trong khoảng 17% sau  3 tháng nghiên cứu  (Xiao et al 2010),  13%,  14%  và 27%  sau  6 tháng [34], [35], và 11% sau  18 tháng (Metzger et al 1993).
 
Kết quả  phân tích cho  thấy liều dùng Methadone là một yếu tố dự đoán dương tính và việc tiếp tục dùng heroin là yếu tố dự đoán âm tính của  việc tiếp tục duy trì tham  gia  điều  trị trong  chương trình. trong thực  tế, tỷ lệ cao  bệnh nhân  tiếp tục  ở lại trong  chương trình của  nghiên cứu  này  dường như là kết quả  của  một số các yếu tố, bao  gồm: (1) Quá  trình tuyển  chọn  của  cộng đồng nhấn  mạnh  tới tính ổn định  tâm  lý; (2) việc  thật  sự mong  muốn  tham  gia vào một chương trình mới trong đó hạn chế  số lượng bệnh nhân  tham gia như là một điều khuyến  khích bệnh nhân  ở lại với chương trình, (3) liều dùng Methadone khá cao,  (4) lồng ghép tư vấn cá  nhân  và gia đình trong  chương trình, (5) sợ có thể bị đưa  vào trại cai nghiện bắt buộc 06 (nếu như rời khỏi chương trình), (6) hài lòng với chương trình, (7) cải thiện chất  lượng cuộc sống là kết quả  của  việc giảm  phụ  thuộc  vào việc sử dụng ma túy và các hành  vi tội phạm và (8) tình trạng  sức khỏe được  cải thiện trong quá  trình điều trị.
 
Kết quả  cho  thấy bệnh nhân  rời khỏi chương trình do một số nguyên nhân  – tuy nhiên những  lý do này dường như có liên quan chính tới việc tiếp tục dùng ma túy. ví dụ, việc bị công an bắt cũng có khả năng liên quan chặt  chẽ  với tình trạng  tiếp tục dùng ma túy của  bệnh nhân. tương tự, có một thực tế rằng  nhiều bệnh nhân bỏ trị không  thông  báo  trước, các điểm điều trị cho rằng  đó là do các dịch vụ và các yếu tố khác  ảnh hưởng  tới chương trình MMt, những  điều này cũng đã được chỉ ra bởi các nghiên cứu khác  [36].
 
Các  bằng chứng phổ  biến  cho  thấy rằng  điều  trị methadone có ảnh  hưởng  tích cực đối với hành  vi sử dụng ma túy. nghiên cứu này cho thấy MMt giảm đáng kể việc dùng ma túy trong  nhóm  bệnh nhân, và thậm  chí đối với những  bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng heroin,  tần suất  tiêm chích  tiếp tục giảm.  tỷ lệ bệnh nhân  tiếp tục dùng ma túy trong nghiên cứu này thấp  hơn so với các nghiên cứu khác  trên thế giới, tuy nhiên chiều  hướng giảm dùng ma túy được  báo  cáo  là tương tự nhau. thời gian dự kiến để một bệnh nhân  có thể bỏ được  heroin hoàn  toàn có thể mất nhiều năm.
 
ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân  dùng chung bơm kim tiêm cũng giảm, sau  12 tháng chỉ có khoảng 3 trường hợp dùng chung bơm tiêm được  ghi nhận. tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm trong nghiên cứu này thấp  hơn hẳn so với kết quả  trong nghiên cứu iBBS 2009  (3,3%  tại hải Phòng và 20%  tại tp. hồ Chí Minh) [37]. Kết quả  này

cũng tương  tự như kết quả  trong  các nghiên cứu  khác  với tỷ lệ thấp  bệnh nhân tiếp tục dùng ma túy và dùng chung bơm kim tiêm khi điều trị methadone so với những  người không  tham gia điều trị sau  6-18 tháng theo  dõi [6-9, 11-16].
ví dụ  cụ  thể  trong  nghiên cứu  của  Moss  và cộng sự (1994)  cho  thấy  tỷ lệ tiếp tục dùng ma túy giảm từ 33% xuống  15% và tỷ lệ tiêm chích  ma túy giảm từ 19% xuống  6% sau  5 năm theo  dõi [17].
 
Cuối cùng, kết quả  nghiên cứu  cho  thấy việc  tăng  tỷ lệ dùng bao  cao  su trong nhóm  người tham  gia nghiên cứu.  Kết quả  trong  nghiên cứu  này được  thu thập dựa  trên  tỷ lệ người nCMt thường  xuyên  dùng bao  cao  su  với bẹn  tình thường xuyên  cao  hơn so với tỷ lệ tương  tự trong  các nghiên cứu  khác  (iBBS 2009  dao động từ 20-30%).  Do vậy, nhu cầu  cần  thiết phải  tăng  cường truyền  thông  và tư vấn về hành  vi tình dục  an toàn và củng cố các thông  điệp  này tại các điểm điều trị mặc  dù  chương trình MMt có  ảnh  hưởng  tới tỷ lệ bệnh nhân  có  các hành  vi nguy cơ lây nhiễm hiv.
 
nghiên cứu  MMt gợi ý rằng  thuốc  Methadone mang lại hầu  hết các lợi ích lâm sàng xuất hiện trong  quá  trình điều  trị, việc hỗ trợ các dịch  vụ tâm lý mang lại ít lợi ích hơn. hơn nữa, rõ ràng  methadone hỗ trợ tốt việc duy trì điều trị, đây là yếu tố đã  được  chứng minh có liên quan chặt  chẽ  với việc tăng  các kết quả  điều  trị của  bệnh nhân  theo thời gian. Một nghiên cứu cai nghiện bằng Methadone trong
180 ngày  so sánh giữa điều trị Methadone đơn thuần  với điều trị methadone cùng với việc  tăng  cường chăm sóc  tâm  lý cho  thấy việc  tăng  cường các dịch  vụ hỗ trợ chăm sóc  tâm  lý không  có  vai trò hỗ trợ trong  việc  giữ người bệnh ở lại với chương trình khi liều dùng Methadone ở mức rất thấp  - ở các mức này tỷ lệ bệnh nhân  trong  cả  hai nhóm  đều  cho  thấy tỷ lệ bỏ  trị cao  [35]. Bên  cạnh đó,  nhóm bệnh nhân  điều trị methadone đơn thuần  có tỷ lệ tiếp tục điều trị cao  hơn và tuân thủ điều  trị tốt hơn, cùng với tỷ lệ sử dụng ma túy thấp  hơn [35]. Do vậy, nghiên cứu này kết luận rằng  mặc  dù thấp,  quá  trình hỗ trợ tâm lý trong cai nghiện thấp cũng dẫn  tới tỷ lệ bỏ  trị và tái nghiện khi liều dùng methadone không  đủ.  hơn nữa,  một nghiên cứu thực hiện bởi Connor  và cộng sự cho  thấy bệnh nhân  điều trị methadone đơn  thuần  cũng có hiệu quả  tốt hơn so với những  người sử dụng Buprenorphine (BMt) [38].
 
ảnh hưởng  của  MMt đối với việc lây truyền hiv đã được  minh chứng trong nhiều nghiên cứu.   Metzger và cộng sự cho  biết sau  18 tháng điều  trị, tỷ lệ nhiễm  hiv trong  nhóm  điều  trị methadone là 3,5%  so  với 22%  trong  nhóm  không  điều  trị methadone (p<0,01 Ci 1,99-  29,27)  và  nguy  cơ  nhiễm  hiv trong  nhóm  không điều trị là khoảng 6 lần [6]. Một nghiên cứu khác  cũng cho thấy không  có trường hợp nào  nhiễm  hiv trong  nhóm  nCMt được  phát  hiện sau  6 tháng điều  trị MMt [34]D Creson, R Elk, J Schmitz,  and  J grabowski. thời gian  điều  trị và tuân  thủ điều  trị là hai yếu tố được  phát  hiện có ảnh  hưởng  tới nguy  cơ nhiễm hiv. trong hai nghiên cứu độc  lập được  tiến hành  bởi Moss và cộng sự (1994) và Willian và cộng sự (1994),  tỷ lệ nhiễm hiv trong nhóm điều trị dưới 12 tháng cao  hơn so với tỷ lệ nhiễm  trong  nhóm  điều  trị trên  12 tháng (7,6%  so  với 2,2%,  p=0,002). hai nghiên cứu khác  cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm hiv thấp  hơn trong nhóm bệnh nhân tuân  thủ điều  trị tốt hơn so với nhóm  bệnh nhân  tuân  thủ điều  trị kém hơn (0,7% so với 4,3%)[17, 39].

Sau 24 tháng điều trị MMt, một trường hợp mới nhiễm hiv, 27 trường hợp nhiễm hBv và 141 trường hợp nhiễm hCv được phát  hiện. Các trường hợp nhiễm mới có khả năng là kết quả  của  việc tiếp tục sử dụng chung bơm kim trong nhóm cụ thể người sử dụng ma túy. viêm gan  C là một bệnh có tỷ lệ lây truyền cao  trong nhóm người sử dụng bơm kim tiêm trên toàn  thế giới; và thời gian bị nhiễm hCv nhanh hơn rất nhiều so với thời gian nhiễm hiv. tỷ lệ nhiễm viêm gan  C cao  trong nhóm người sử dụng bơm kim tiêm đã được  ghi nhận  trong nhóm người nCMt thậm chí ngay  cả khi tỷ lệ nhiễm hiv ở mức rất thấp  (ví dụ tỷ lệ nhiễm hCv tại hồng Kông là 85% và 76% tại Úc, trong  khi đó tỷ lệ nhiễm  hiv chỉ là 0,3% ở hồng Kông và dưới 1% ở Úc) [11, 18]. Các  nhà nghiên cứu tại hồng Kông cũng cho biết có mối liên quan giữa tần suất  dùng chung bơm kim tiêm và tỷ lệ nhiễm hCv [18]. Điều này cho  thấy cần  phải  có nghiên cứu sâu  hơn về hCv trong  quần thể nCMt tại việt nam.
 
trong chương trình thí điểm  MMt, liều bắt  đầu  điều  trị Methadone được  quyết định căn  cứ trên tiêu chuẩn của  Bộ Y tế: thời gian  sử dụng các chất  dạng thuốc phiện,  liều dùng MMt thường xuyên gần  nhất, mức độ đáp ứng với thuốc  và nguy cơ  quá  liều. Liều dùng phổ  biến  nhất  khi bắt  đầu  trên  thế  giới là 20mg/ngày, với liều dùng được  điều  chỉnh  bắt  đầu  trong  3 đến  10 ngày  đầu  điều  trị và tăng không  quá  20mg/tuần [11,  40-42](new  South  Wales  health Department 1999, Dolan,  Shearer et al. 2003,  Brown, Balousek et al. 2005,  guohong Chen  2009) (new South  Wales  health Department 1999,  Dolan,  Shearer et al. 2003,  Brown, Balousek et al. 2005, guohong Chen  2009)(new South Wales health Department
1999,  Dolan,  Shearer et al. 2003,  Brown, Balousek et al. 2005,  guohong Chen
2009)  (new South  Wales  health Department 1999,  Dolan,  Shearer et al. 2003, Brown,  Balousek et  al. 2005,  guohong  Chen  2009)  (new South  Wales  health Department 1999;  Dolan,  Shearer et  al.  2003;  Brown,  Balousek et  al.  2005; guohong Chen 2009) (new South Wales health Department 1999; Dolan, Shearer et al. 2003; Brown, Balousek et al. 2005; guohong Chen  2009) (new South Wales health Department 1999; Dolan, Shearer et al. 2003; Brown, Balousek et al. 2005; guohong Chen  2009).  tại một số  quốc gia,  liều dùng Methadone dao  động từ
50-80mg, với trung bình liều sử dụng là 60mg  [11, 23, 34, 43-46].  Khi liều ở mức
80mg  được  coi là liều cao,  liều dùng này  vẫn  trong  giới hạn  khuyến  cáo  bởi tổ chức  Y tế thế giới là 80-120mg/ngày. Cũng  có nhiều  nghiên cứu khác  cho  thấy các liều dùng cao  hơn dao  động trong khoảng từ 100-150mg. trong nghiên cứu này, liều dùng trung bình hằng ngày  sau  24 tháng là 104mg, tuy nhiên liều dùng của  các bệnh nhân  điều trị aRv cao  hơn (175mg so với 78mg  trong nhóm người không  điều trị aRv). Các  thuốc  aRv (nnRtis, EFv, nvP và có thể là LPv/r) được biết đến  là làm tăng  tỷ lệ methadone bị chuyển hóa,  và do đó những  người dùng các thuốc  aRv này dường như có nhu cầu  dùng liều cao  hơn. Điều này cho thấy cần  phải rà soát  lại hướng  dẫn  điều trị của  Bộ Y tế việt nam (xem Biểu đồ 8).

trong nghiên cứu này, chúng tôi quan sát  thấy việc giảm  các tác  dụng phụ  của Methadone theo thời gian, từ 75,2% trong 3 tháng đầu  xuống  6,34% ở cuối tháng thứ 24. Chúng tôi không  tìm thấy bằng chứng của  việc bị rối loạn tình dục  do tác dụng phụ của  điều trị mặc  dù tỷ lệ bệnh nhân  báo  cáo  có sinh hoạt tình dục  tăng trong  thời gian  nghiên cứu.  Kết quả  này  khác  so  với nhiều  nghiên cứu  khác  có tìm thấy mối liên quan giữa rối loạn tình dục  và sử dụng liều cao  methadone [20,
40, 47-49].
 
Một nghiên cứu  tại Mỹ cho  thấy  một  người  nCMt  sử  dụng khoảng 72%  tổng thu nhập cho  ma túy [7]. trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng thấy rằng  người nCMt sử dụng toàn  bộ thu nhập của  họ cho  ma túy. nguồn thu nhập chính  của người nCMt trong  nghiên cứu  này  có  từ sự hỗ trợ của  người thân  và gia  đình, điều này lý giải tại sao  gần  một nửa bệnh nhân  trong  nghiên cứu có các hành  vi tội phạm và một số lượng lớn bệnh nhân  có xung  đột với gia đình trước khi tham gia điều  trị. tỷ lệ bệnh nhân  có  các hoạt  động tội phạm trong  thời gian  nghiên cứu giảm 2% sau  24 tháng. tỷ lệ bệnh nhân  xung đột với gia đình cũng giảm một cách đáng kể, điều  này gợi ý rằng  chương trình MMt khích lệ thành  công việc bệnh nhân  tái hòa nhập với cộng đồng.
 
Chúng tôi thấy chất  lượng cuộc sống của  bệnh nhân  tham gia điều trị Methadone cải thiện đáng kể theo thời gian, đặc biệt sau  3 tháng đầu  của  điều trị. tỷ lệ bệnh nhân  báo  cáo  chất  lượng cuộc sống tốt và rất tốt tăng  từ khoảng 15% ở thời điểm bắt đầu  lên khoảng 59% sau 3 tháng, tỷ lệ này được tiếp tục duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu. Kết quả  nghiên cứu của  chúng tôi cũng tương đồng với báo  cáo của  Xiao và Willenbring [23, 25]. tình trạng  sức  khỏe  thể chất  và tinh thần  của bệnh nhân  trong nghiên cứu này cũng được  cải thiện, Chỉ khoảng 4% bệnh nhân báo  cáo  bị chán nản sau  hai năm điều trị, so với gần  79% tạ thời điểm bắt đầu. tỷ lệ bệnh nhân  được  giới thiệu đến  sử dụng các dịch  vụ hỗ trợ duy trì ở mức thấp sau  12 tháng, đặc biệt đối với các dịch  vụ hỗ trợ xã hội. Các  điểm  điều  trị trong chương trình thí điểm  này hướng  tập  trung  tới việc chuyển gửi tới các dịch  vụ y tế và các dịch  vụ liên quan đến  hiv như vCt và aRt so với các dịch  vụ xã hội. Chỉ có khoảng một nửa bệnh nhân  có được  đào  tạo nghề hoặc đào  tạo chuyên nghiệp và điều  này cho  thấy đào  tạo nghề và tạo việc  làm cần  phải  được  lồng ghép sâu  hơn trong chương trình để  tạo điều kiện hoàn  toàn  và duy trì bền  vững việc tái hòa nhập với cộng đồng của  bệnh nhân  MMt. Điều này cũng có thể là do sự thiếu hụt các dịch vụ xã hội sẵn  có tại cộng đồng và hạn  chế  trong điều phối giữa các đơn vị y tế và xã hội.

 Vi. hạn chế  của  nghiên cứu
 
 
 
 
1.   Đánh giá một chương trình MMt cần  khoảng thời gian theo dõi dài hơn so với thời gian trong nghiên cứu này khi những  người tham  gia nghiên cứu trải qua các thay đổi về thể chất, tinh thần  và xã hội trong dài hạn.
 
2.   những điểm  điều  trị tại hải Phòng và tp. hồ Chí Minh trong  nghiên cứu này chưa  bao  giờ tham  gia  một chương trình tương  tự và những  người tham  gia nghiên cứu này được  lựa chọn  dựa  trên các tiêu chuẩn của  Bộ Y tế và chính quyền địa phương. Do vậy, quần thể nghiên cứu này không  đại diện cho toàn bộ người nCMt trong hai thành  phố hoặc toàn bộ người nCMt trong chương trình MMt.
 
3.   hầu hết  các thông  tin được  thu  thập  thông  qua  phỏng vấn  bệnh nhân  và điều  này chắc chắn dẫn  đến  sai  số  báo  cáo,  đặc biệt  khi hỏi về các thông tin nhạy cảm  trong việc sử dụng ma túy hoặc hành  vi tình dục. Bệnh nhân  có xu hướng  đưa  ra những  câu  trả lời thuận  tiện thay vì trả lời phản ánh  thực tế. những người phỏng vấn cũng có thể đã  né tránh  việc hỏi cặn  kẽ bệnh nhân và do vậy điều này chắc chắn làm sai lệnh số liệu. tuy nhiên, sự đảm  bảo  tính riêng tư và bí mật trong nghiên cứu này dường như đã làm giảm tác động của các sai số trên
 
4.   Bệnh  án và các thông  tin tư vấn không  đầy  đủ nên  điều này có thể tác  động với tính chính  xác  của  các kết quả  trong  nghiên cứu  này.  hiện tại không  có hệ thống  nào  giúp  cho  việc quản lý số liệu một cách rõ ràng  tại việt nam và các số liệu thu thập  tại ngô Quyền  (hải Phòng) và Quận  6 (tp. hồ Chí Minh) rất bị hạn chế.  những thiếu hụt này có thể ảnh hưởng  đến  kết quả  cuối cùng của  nghiên cứu này (xem bên  dưới).
 
5.   Đây là một nghiên cứu thuần  tập,  bệnh nhân  bỏ trị dường như làm sai lệch số liệu, đặc biệt  đối với các chỉ số dựa  trên các tỷ lệ phần trăm.  ví dụ,  nghiên cứu bắt đầu  với 965 bệnh nhân  trước khi điều trị nhưng  đến  tháng thứ 24, 214 bệnh nhân  đã  bỏ trị. những bệnh nhân  này được  coi là bị mất dấu. Sự thiếu hụt các thông  tin liên quan đến  bệnh nhân  bỏ trị cũng có thể ảnh hưởng  đến kết quả  nghiên cứu.

Vii. Kết luận và khuyến  nghị
 
 
 
 
Kết luận
 
1.   tỷ lệ duy trì trong  chương trình thí điểm  MMt cao  trong  thời gian  2 năm nghiên cứu, cao  hơn rất nhiều tỷ lệ duy trì được báo  cáo  trong các chương trình MMt  của  các nước  khác.  trong  tổng  số  965  người  tham  gia  vào chương trình, 171 bỏ trị tương đương với tỷ lệ bỏ trị trung bình là 8,3 trường hợp/1000 người-tháng.
 
2.   hầu hết bệnh nhân  thể hiện sự tuân  thủ điều trị tốt, và tỷ lệ bệnh nhân  bỏ liều nhiều hơn 5 ngày  (tại đó họ cần  phải bắt đầu  lại toàn bộ quá  trình điều trị) là rất nhỏ và cũng giảm theo  thời gian.
 
3.   Báo cáo  tác dụng phụ do Methadone cũng giảm theo thời gian,  từ 75,2% bệnh nhân  trong  vòng  3 tháng đầu  xuống  còn  6,34%  sau  24 tháng điều trị.
 
4.   Liều  Methadone  trung   bình  hằng ngày   trong   chương  trình  cao   hơn (105,7mg) so  với liều Methadone trung  bình  sử dụng ở các nghiên cứu thực  hiện  ở các quốc gia  khác.  trong  nghiên cứu  này,  liều Methadone trung bình của  bệnh nhân  điều trị aRv là 175,4mg/ngày, cao  hơn đáng kể so với những  bệnh nhân  không  điều trị aRv (78,3mg/ngày).
 
5.   Điều trị bằng Methadone giảm  đáng kể việc dùng ma túy bất  hợp  pháp trong  các bệnh nhân, trong  số những  người vẫn tiếp tục sử dụng heroin, tần suất  tiêm chích  giảm mạnh
 
6.   MMt làm giảm hành vi nguy cơ nhiễm hiv trong các bệnh nhân. Bên cạnh việc giảm tần suất  tiêm chích,  tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm cũng giảm. Sau 24 tháng nghiên cứu, chỉ có ba trường hợp dùng chung bơm kim tiêm được  ghi nhận. trong khi hoạt động tình dục  giảm,  việc sử dụng bao  cao su tăng  và chỉ có một trường hợp nhiễm hiv được  phát  hiện qua  khoảng thời gian 2 năm.
 
7.   tình trạng  sức  khỏe  thể chất  và tâm thần  của  bệnh nhân  cũng được  cải thiện đáng kể trong thời gian nghiên cứu. tại tháng thứ 24, tỷ lệ bệnh nhân có các tác dụng phụ của  Methadone, và có khả năng từ các điều trị khác (ví dụ aRv và Lao) là 46,3%. Chỉ 4,4% bệnh nhân  báo  cáo  bị lo âu sau  hai năm điều trị so với gần  79% ở thời điểm bắt đầu.
 
8.   Chất  lượng cuộc sống của  bệnh nhân  tăng  lên đáng kể, đặc biệt  trong giai đoạn 3 tháng đầu  sau  khi bắt đầu  điều trị.

 
 
 
 
 
 
 
 

9.   tỷ lệ bệnh nhân  có việc làm tăng  nhẹ và đều  qua  thời gian. tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân không  làm việc toàn thời gian duy trì ở mức 40% sau 2 năm điều trị. hầu hết bệnh nhân  tham gia các công việc buôn  bán  trong gia đình.
 
10. tỷ lệ bệnh nhân  báo  cáo  có tham  gia vào các hoạt  động phạm tội giảm từ 40% tại thời điểm  bắt  đầu  xuống  1,3%  khi 24 tháng. Xung đột với gia đình và xã hội cũng thể hiện xu hướng  giảm,  gợi ý rằng  MMt là một công cụ hữu hiệu cho việc tái hòa nhập cộng đồng.
 
11. tỷ lệ bệnh nhân  được  chuyển gửi đế và sử dụng các dịch vụ hỗ trợ duy trì ở mức thập  trong  suốt  thời gian  theo  dõi, đặc biệt đối với các dịch  vụ hỗ trợ xã hội (ví dụ pháp lý hoặc hỗ trợ nghề). Các  điểm điều trị MMt dường như tập  trung  hơn vào việc giới thiệu bệnh nhân  tới các dịch  vụ y tế như vCt và aRv.
 
  
Khuyến  nghị
 
1.  với các kết quả  tích cực  từ chương trình MMt, khuyến  nghị chương trình cần  được  mở rộng nhanh nhằm  tăng  độ bao  phủ của  chương trình tại hải Phòng và tp. hồ Chí Minh. Chương  trình cũng nên  được  mở rộng  ở các tỉnh/thành phố khác  trên toàn quốc nhằm  đảm  bảo  nhiều người nCMt có thể hưởng  lợi từ những  thay đổi tích cực trong cuộc sống và một số lượng lớn hơn cộng đồng có thể nhận  được  những  tác động tích cực  từ chương trình MMt.
 
2.  hệ thống  chuyển gửi nên được  phát  triển nhằm  tạo điều kiện và điều phối việc tiếp cận  tới các dịch vụ y tế và xã hội của  bệnh nhân  khi có nhu cầu.
 
3.  hướng dẫn  quốc gia  về  điều  trị Methadone nên  được  rà  soát  lại theo hướng  cung cấp liều dùng tăng  một cách thích  hợp  theo  lịch cho  nhiều loại bệnh nhân  khác  nhau  (ví dụ bệnh nhân  aRv và Lao). Các  tiêu chuẩn đặc biệt nên  được  liệt kê nhằm  xác  định khi nào  một bệnh nhân  ổn định với Methadone, và hỗ trợ nhân  viên điều trị trong việc theo dõi bệnh nhân aRv và bệnh nhân  sử dụng các thuốc  khác  có tương tác với Methadone.
 
4.  Chính  quyền đại  phương nên  đề  xuất  thêm  các hỗ  trợ cho  bệnh nhân
MMt, đặc biệt là chương trình hỗ trợ xã hội trong đó tập trung vào:
•    Đào tạo nghề và tạo việc làm, và
•    truyền thông  giảm kỳ thị và phân biệt đối xử.
 
5.  Cần triển khai các nghiên cứu khác nhằm xác định mô hình tối ưu cho việc phân phối MMt và các dịch  vụ khác  tại việt nam, và tập  trung  vào các vấn đề  như các lý do tiềm tàng  đối với việc bệnh nhân  bỏ trị và tiếp tục sử dụng ma  túy, các hỗ trợ và rào  cản  đối với bệnh nhân  trong  chương trình MMt.


tài liệu tham khảo
 
 
1.          unaiDS, 2008 Report  on the global IADS epidemic. 2009.
2.          Ministry of Public  Security,   Report   on  prevention and  control  of  drugs in 2008and focal  work  plan  for 2009.  Report  at  the  2008  annual review meeting on “Prevention and  control of drugs abuse,  prostitution and  work plan for 2009” in hanoi, vietnam, 2009.
3.          nguyen at, n.t., Pham  KC, Le tg, Bui Dt, hoang tL, Saidel  t, Detels R, Intravenous drug use  among street-based sex  workers: a high-risk behavior  for HIV transmission. Sex transm Dis., 2004.  31(1): p. 15-9.
4.          nguyen, t.a.,  et  al.,  Risk  factors  for HIV-1 seropositivity in drug  users under  30 years  old in Haiphong,  Vietnam. addiction, 2001.  96(3): p. 405-
13.
5.          Ministry of health - vietnam administration of hiv/aiDS Control, Viet Nam HIV/AIDS Estimates and Projections 2007 - 2012.  Available at http://www. unaids.org.vn/sitee/images/stories/EPP%20report%20EN.pdf. 2009.
6.          Metzger  DS,  W.g.,  McLellan  at,  o’Brien  CP,  Druley  P,  navaline  h, DePhilippis D, Stolley P, abrutyn E, Human  immunodeficiency virus seroconversion among intravenous drug  users in- and  out-of-treatment: an 18-month prospective follow-up. J acquir immune Defic Syndr.,  1993.
6(9): p. 1049-56.
7.          Kwiatkowski CF, B.R., Methadone maintenance as HIV risk reduction  with street-recruited injecting drug users. J acquir immune Defic Syndr.,  2001.
26(5): p. 483-9.
8.          Meandzija B, o.C.P., Fitzgerald B, Rounsaville BJ, Kosten tR, HIV infection and cocaine use  in methadone maintained and untreated intravenous drug users. Drug alcohol Depend., 1994.  36(2): p. 109-13.
9.          Camacho LM, B.n., Joe  gW, Cloud  Ma, Simpson DD, Gender, cocaine and  during-treatment HIV risk reduction  among injection  opioid  users in methadone maintenance. Drug alcohol Depend., 1996.  41(1): p. 1-7.
10.        Camacho LM, B.n.,  Joe   gW,  Simpson DD.,  Maintenance of  HIV  risk reduction  among injection opioid users:  a 12 month  posttreatment  follow- up. Drug alcohol Depend., 1997.  47(1): p. 11-8.
11.        Dolan, K.a., et al., A randomised controlled trial of methadone maintenance treatment versus wait  list control  in an  Australian  prison  system.  Drug alcohol Depend, 2003.  72(1): p. 59-65.
12.        Chatham  LR,  h.M.,  Rowan-Szal  ga,  Joe   gW,  Simpson  DD,  Gender differences at admission and follow-up in a sample of methadone maintenance clients.  Subst use Misuse., 1999.  34(8): p. 1137-65.
13.        King vL, K.M., Stoller KB, Brooner RK, Influence of psychiatric comorbidityon
HIV risk behaviors:  change during drug abuse treatment. J addict Dis. ;:,
2000.  19(4): p. 65-83.
14.        Magura S, S.Q.,  Freeman RC, Lipton DS., Changes in cocaine use  after entry to methadone treatment. J addict Dis., 1991.  10(4): p. 31-45.
15.        Pang,  L.,  et  al.,  Effectiveness  of  first  eight   methadone  maintenance treatment clinics in China. aids, 2007.  21 Suppl  8: p. S103-7.

16.        Bertschy, g., Methadone maintenance  treatment: an  update. Eur  arch
Psychiatry Clin neurosci, 1995.  245(2): p. 114-24.
17.        Moss,  a.R.,  et al., HIV seroconversion in intravenous drug users in San
Francisco, 1985-1990. aids, 1994.  8(2): p. 223-31.
18.       Lee, K.C., W.W. Lim, and  S.S. Lee, High prevalence of HCV in a cohort of injectors on methadone substitution treatment. J Clin virol, 2008.  41(4): p.
297-300.
19.       giacomuzzi,   S.M.,  et   al.,   Sublingual  buprenorphine  and   methadone maintenance treatment: a three-year follow-up of quality of life assessment. ScientificWorldJournal, 2005.  5: p. 452-68.
20.       Joseph h, S.S.,  Langrod J, Methadone maintenance treatment (MMT): a review  of historical and clinical issues. Mt Sinai J Med.,  2000.  67(5-6): p.
347-64.
21.       MaRta    toRREnS,  L.S.,  aLBa     MaRtinEZ,  CLauDio   CaStiLLo, antonia DoMingo-SaLvanY, JoRDi  aLonSo, Use of the Nottingham Health Profile for measuring health status of patients in methadone maintenance treatment. addiction, 2006.  92(6): p. 707 - 716.
22.       Ward,  J.,  W. hall,  and  R.P.  Mattick,  Role  of  maintenance treatment in opioid dependence. Lancet, 1999.  353(9148): p. 221-6.
23.       Willenbring,  M.L.,  et  al.,  Psychoneuroendocrine effects  of  methadone maintenance. Psychoneuroendocrinology, 1989.  14(5): p. 371-91.
24.       Winklbaur, B., et al., Quality of life in patients receiving opioid maintenance therapy.  A comparative study  of slow-release morphine versus methadone treatment. Eur addict Res,  2008.  14(2): p. 99-105.
25.       Xiao, L., et  al.,  Quality  of life of outpatients in methadone maintenance treatment clinics.  J acquir  immune Defic  Syndr,  2010.  53  Suppl  1:  p. S116-20.
26.       Ministry of health, Therapeutic guidelines on treatment of opiate addiction by Methadone. 2007.
27.       Moh, Guidelines on Methadone Substitution Therapy for the Treatment of
Opium Substance Dependence. Medical  publishing house, 2011.
28.       Ministry of health, Results from  the  HIV/STI  Integrated Biological  and Behavioral  Surveillance (IBBS)  in Vietnam 2005-2006. available at http:// www.unaids.org.vn/sitee/upload/publications/ibbs_en.pdf, 2006.
29.       Ministry of Labor,  i.a.S.a., Survey report on drug user in 2001.  2001.
30.       ho Chi Minh PaC, Analysis and  Advocacy: Tendency of HIV/AIDS  in Ho
Chi Minh City in the future. 2006.
31.       McLellan,  a.t.,  et  al.,  An  improved diagnostic evaluation  instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index.  J nerv Ment Dis,
1980.  168(1): p. 26-33.
32.       Who, Quality of life (WHOQOL)  - BREF.  available at http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/en/english_whoqol.pdf,
2004.
33.       Kessler,  R.C.,   et   al.,   Short   screening  scales  to  monitor   population prevalences and  trends   in non-specific psychological distress.  Psychol Med, 2002.  32(6): p. 959-76.

34.        h M Rhoades, D.C., R Elk, J Schmitz, and J grabowski, Retention, HIV risk, and illicit drug use  during treatment: methadone dose and visit frequency. am J Public health, 1998.  88(1): p. 34-39.
35.        Sees KL, D.K., Masson C,  Rosen a,  Clark  hW,  Robillard  h, Banys  P, hall SM., Methadone maintenance vs 180-day psychosocially enriched detoxification for treatment of opioid dependence: a randomized controlled trial. JaMa., 2000.  283(10):  p. 1303-10.
36.        Rosenbaum, M.,  Staying off  methadone maintenance. J Psychoactive
Drugs,  1991.  23(3): p. 251-60.
37.        Ministry of health, n., Fhi360,, The  HIV/STI  Integrated Behavioral  and Biological Surveillance in Vietnam 2006.  . 2007,  available at:http://www. fhi360.org/en/hivaiDS/pub/survreports/res_iBBS_2005-6_vietnam.htm: vietnam.
38.        Connock, M., et al., Methadone and buprenorphine for the management of opioid dependence: a systematic review and economic evaluation. health technol assess, 2007.  11(9): p. 1-171,  iii-iv.
39.        vlahov,  D., HIV seroconversion studies among intravenous drug  users.
aids, 1994.  8(2): p. 263-5.
40.        Brown, R., et al., Methadone maintenance and male sexual dysfunction. J
addict Dis, 2005.  24(2): p. 91-106.
41.        guohong   Chen,  t.F.,   Impact   of   One-Year  Methadone  Maintenance Treatment in Heroin Users  in Jiangsu Province,  China. Substance abuse: Reasearch and  treatment, 2009.  3: p. 361-70.
42.        new South   Wales  health Department, NSW  Methadone Maintenance Treatment         -   Clinical   Practice    Guideline     available    at    http://www. opiateaddictionrx.info/pdfs/methadone_clinicalpractice_guidelines.pdf. nSW health, 1999.
43.        hartel, D.M. and E.E. Schoenbaum, Methadone treatment protects against HIV infection:  two  decades of experience in the  Bronx,  New  York  City. Public health Rep,  1998.  113 Suppl  1: p. 107-15.
44.        Simoens, S.,  et  al.,  The  effectiveness of  community  maintenance  with methadone or buprenorphine for treating  opiate  dependence. Br J gen Pract,  2005.  55(511): p. 139-46.
45.        Cicero, t.J., et al., Function of the male sex organs in heroin and methadone users. n Engl J Med, 1975.  292(17): p. 882-7.
46.        Pollack,  h.a. and  t. D’aunno, Dosage patterns in methadone treatment: results  from a national survey, 1988-2005. health Serv Res,  2008.  43(6): p. 2143-63.
47.        Spring,  W.D., Jr., M.L. Willenbring, and  t.L. Maddux, Sexual dysfunction and psychological distress in methadone maintenance. int J addict, 1992.
27(11): p. 1325-34.
48.        Mendelson J.h,  M.n.K.,   Plasma  testosterone  levels    during   chronic heroin use  and protracted  astinence. A study  of Hong Kong addicts.  Clin. Pharmacol. ther., 1975.  17: p. 529-33.
49.        Randall    t.   Brown,   M.Z.,   Opioid   Substitution  with   Methadone  and
Buprenorphine:
Sexual Dysfunction as a Side  Effect  of Therapy. heroin addict Relat Clin Probl ; ():, 2007.  9(1): p. 35-44.

Chi tiết xin vui lòng tải tệp đính kèm tại đây!