Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Buprenorphine

Thứ hai - 12/10/2015 00:30
Nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP) tự nhiên, bất hợp pháp (như thuốc phiện, morphin, heroin) đã và đang gây ra nhiều tác hại nghiêm trọng cho người nghiện, gia đình và xã hội. Các CDTP tự nhiên gây lệ thuộc và dung nạp mạnh nên người nghiện nhanh..
HƢỚNG DN
 
Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Buprenorphine
 
(Ban hành kèm theo Quyết định số 444 /QĐ-BYT ngày 05 tháng 2 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế )
 
 
 
 
Chƣơng I
 
GIỚI THIỆU
ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC BUPRENORPHINE
 
 
 
I. TỔNG QUAN
 
Nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP) tự nhiên, bất hợp pháp (như thuốc phiện, morphin, heroin) đã và đang gây ra nhiều tác hại nghiêm trọng cho người nghiện, gia đình và xã hội. Các CDTP tự nhiên gây lệ thuộc và dung nạp mạnh nên người nghiện nhanh chóng bị mất kiểm soát việc sử dụng và buộc phải tăng liều để đạt được hiệu quả như lần sử dụng trước và/hoặc phải chuyển sang đường tiêm chích tĩnh mạch; do thời gian tác dụng ngắn nên người nghiện phải sử dụng lặp lại nhiều lần trong ngày để tránh bị hội chứng cai gây khó chịu cho người nghiện; do đặc tính gây ức chế trung tâm hô hấp nên khi sử dụng quá liều có nguy cơ cao gây tử vong do suy hô hấp. Chính vì những lý do nêu trên mà các CDTP tổng hợp, hợp pháp (như Methadone và Buprenorphine) đã và đang là những lựa chọn ưu tiên hiện nay trên thế giới trong điều trị nghiện các CDTP tự nhiên, bất hợp pháp. Các CDTP tổng hợp, hợp pháp có đặc tính ít gây dung nạp và lệ thuộc hơn các CDTP tự nhiên, bất hợp pháp nên người bệnh hầu như không phải tăng liều mặc dù sử dụng lâu dài; do thời gian tác dụng kéo dài nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 24 giờ đến 72 giờ; do thuốc có tác dụng qua đường uống hoặc ngậm dưới lưỡi nên không cần phải sử dụng đường tiêm chích; và do được kiểm soát tốt nên tránh được lạm dụng cũng như nguy cơ sử dụng quá liều gây tử vong.
 
Methadone là CDTP tổng hợp, đồng vận toàn phần với các thụ thể của CDTP (μ, κ và δ), hấp thu qua đường uống; thời gian tác dụng kéo dài trung bình 24 giờ nên người bệnh chỉ cần uống 1 lần/24 giờ; ít gây dung nạp nên không  phải  tăng  liều;  dễ  kiểm  soát  việc  sử  dụng,  giá  thành  rẻ…Vì  vậy Methadone  đã được lựa chọn là một trong những phương pháp điều trị nghiện các CDTP tự nhiên, bất hợp pháp có hiệu quả trên thế giới kể từ năm 1964 tới nay.

Buprenorphine là CDTP bán tổng hợp, đồng vận một phần với các thụ thể của CDTP, vừa có tác dụng đồng vận với các thụ thể (μ và niciceptin), vừa có tác dụng đối vận với các thụ thể (κ và δ) của CDTP, nên nó được sử dụng để điều trị nghiện các CDTP giống như Methadone, nhưng an toàn hơn.
 
Buprenorphine được sử dụng ở liều thấp để điều trị đau cấp và mạn tính trong trường hợp các thuốc giảm đau không phải CDTP không có tác dụng, dưới tên thương mại Temgesic hoặc các tên thương mại khác, viên 0,2mg, ngậm dưới lưỡi.
 
Buprenorphine được sử dụng ở liều cao để điều trị nghiện các CDTP bất hợp pháp, dưới tên thương mại là Subutex, Subuxone hoặc các tên thương mại khác, viên ngậm dưới lưỡi, hàm lượng 2mg, 4mg, 8mg và 16mg.
 
Hiệu quả trong điều trị nghiện các CDTP bất hợp pháp của Buprenorphine và Methadone tương tự nhau. Sử dụng Buprenorphine ở liều phù hợp có tác dụng đồng vận với thụ thể μ của CDTP nên được sử dụng trong điều trị thay thế nghiện CDTP. Khi sử dụng Buprenorphine liều quá cao, tác dụng đối vận với thụ thể κ và δ của CDTP mạnh lên trong khi tác dụng đồng vận với thụ thể μ tăng không đáng kể, gây khó chịu cho người sử dụng, nên tránh được sử dụng quá liều. Mức độ kích thích thụ thể CDTP của Buprenorphine kém hơn các CDTP đồng vận toàn phần, ngay cả khi nó được sử dụng ở liều rất cao cũng không tăng mức độ kích thích thụ thể hoặc kích thích ở một mức độ nhất định, dưới ngưỡng gây suy hô hấp, suy tuần hoàn (tác dụng trần) nên rất an toàn trong điều trị.
 
Buprenorphine có mức độ gắn kết (ái lực) cao hơn với các thụ thể CDTP so với các CDTP đồng vận toàn phần nên tránh được tác dụng hiệp đồng khi sử dụng thêm các CDTP đồng vận toàn phần hoặc gây ra hội chứng cai CDTP khi sử dụng buprenorphine sau khi đã sử dụng CDTP đồng vận toàn phần trước đó (trong vòng 4 giờ trở lại).
 
Buprenorphine và chất chuyển hoá chính của nó là norbuprenorphine cũng có tác dụng, duy trì sự gắn kết lâu dài (chậm bị phân tách) với các thụ thể CDTP cũng như thời gian bán thải của nó kéo dài từ 20-73 giờ (trung bình 37 giờ) nên kéo dài được thời gian tác dụng của thuốc từ 24 - 48 giờ, thậm chí tới 72 giờ, điều này giúp cho việc chỉ cần cho người bệnh ngậm thuốc 3 hoặc 4 lần/tuần là đủ hiệu quả điều trị trong 1 tuần. Do tác dụng của buprenorphine kéo dài nên thuốc hầu như không gây tăng dung nạp (không phải tăng liều) khi điều trị lâu dài.
 
Để tránh việc người bệnh tiêm chích, hiện nay có sản phẩm hỗn hợp thuốc Buprenorphine kết hợp với Naloxone (BUP/NX) được bào chế theo tỷ lệ 4:1. Naloxone hấp thu kém khi sử dụng đường ngậm dưới lưỡi; vì vậy, khi ngậm dưới lưỡi, tác dụng chủ yếu sẽ là của Buprenorphine. Nếu sử dụng Buprenorphine/Naloxone bằng đường tiêm, Naloxone sẽ phát huy tác dụng và gây ra hội chứng cai cấp tính; vì vậy dạng bào chế BUP/NX có tác dụng ngăn người bệnh không tiêm chích hỗn hợp thuốc.

dưới dạng viên, film ngậm dưới lưỡi với các hàm lượng Subuxone 2mg (bpr
2mg/nalx  0,5mg);  Subuxone  4mg  (bpr  4mg/nalx  1mg);  Subuxone  8mg  (bpr
8mg/nalx 2mg) và subuxone 16mg (bpr 16mg/nalx 4mg).
 
Điều trị nghiện các CDTP bất hợp pháp bằng thuốc Buprenorphine chỉ là một phần trong một chương trình điều trị tổng thể bao gồm thuốc, tư vấn, liệu pháp tâm lý - xã hội và duy trì điều trị lâu dài.
 
 
 
II. MỤC ĐÍCH
 
1. Giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích CDTP.
 
2. Giảm tác hại do nghiện các CDTP gây ra như: lây nhiễm HIV, viêm gan B, C do sử dụng chung bơm kim tiêm; tử vong do sử dụng quá liều các CDTP và các hành vi phạm tội có liên quan đến ma túy.
 
3. Giúp phục hồi chức năng tâm lý xã hội và lao động.
 
 
 
III. GIẢI THÍCH TỪ NGỮ
 
1. Chất ma tuý là các chất gây nghiện được quy định trong danh mục do
Chính phủ ban hành.
 
2. Chất dạng thuốc phiện là những chất có tác dụng dược lý giống như thuốc phiện: bao gồm CDTP có nguồn gốc tự nhiên (thuốc phiện, Morphine, Codein, Heroin…) và có nguồn gốc tổng hợp (Methadone, Buprenorphine, LAAM…).
 
3. Nghiện ma túy là thèm muốn chất ma tuý bất thường, kéo dài, không thể kiểm soát được của người nghiện. Chẩn đoán xác định người nghiện theo tiêu chuẩn ICD 10 của Tổ chức Y tế Thế giới.
 
4. Dung nạp là tình trạng đáp ứng của cơ thể với một chất được biểu hiện bằng sự cần thiết phải tăng liều để đạt được cùng một hiệu quả như những lần sử dụng trước. Mức độ dung nạp khác nhau phụ thuộc vào: từng cá nhân, loại thuốc, liều lượng sử dụng, đường sử dụng và thời gian sử dụng.
 
5. Hội chứng cai là trạng thái phản ứng cấp tính của cơ thể khi cắt hoặc giảm đáng kể liều lượng chất gây nghiện mà người bệnh đang bị lệ thuộc về thể chất. Hội chứng cai đặc thù riêng cho từng chất gây nghiện.
 
6. Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương cấp (say, phê): là trạng thái bệnh lý nhất thời liên quan tới việc sử dụng một chất gây nghiện với liều lượng vượt quá khả năng dung nạp của người bệnh, dẫn đến rối loạn hoạt động chức năng của hệ thần kinh trung ương và các chức năng tâm - sinh lý khác.
 
7. Quá liều CDTP là tình trạng sử dụng một lượng CDTP lớn hơn khả năng dung nạp của cơ thể ở thời điểm đó, đe dọa tới tính mạng của người sử dụng nếu không được cấp cứu kịp thời.

8. Sử dụng chất gây nghiện hợp pháp là việc sử dụng chất gây nghiện được pháp luật cho phép, vì mục đích chữa bệnh và theo chỉ định chuyên môn.
 
9. Lạm dụng chất gây nghiện là việc sử dụng chất gây nghiện không đúng chỉ định chuyên môn và/hoặc quá liều qui định và/hoặc quá thời gian quy định và/hoặc trong những tình huống không được phép sử dụng.
 
 
 
Chƣơng II
 
DƢỢC LÝ LÂM SÀNG BUPRENORPHINE
 
 
 
I. DƢỢC LỰC HỌC
 
Buprenorphine là một chất bán tổng hợp của thebain (paramorphine), ít hoà tan trong nước kể cả muối hydrochloride của nó và bị phân huỷ bởi ánh sáng. Buprenorphine vừa đồng vận vừa đối vận với thụ thể CDTP (đồng vận với thụ thể μ và nociceptin đối vận với thụ thể κ và δ), nó được gắn vào các thụ thể CDTP ở não (muy, kappa, delta, nociceptin receptor). Hoạt tính của thuốc trong điều trị nghiện các CDTP là do khi sử dụng buprenorphine ở liều phù hợp, nó có tác dụng đồng vận với thụ thể μ và nociceptin của CDTP nên được sử dụng trong   điều   trị   nghiện   CDTP   (tránh   hội   chứng   cai   CDTP).   Sử   dụng Buprenorphine quá liều không làm tăng tác dụng đồng vận của thuốc mà ngược lại, làm tăng tác dụng đối vận với thụ thể κ và δ của CDTP, gây khó chịu cho người bệnh nên tránh dược sử dụng quá liều.
 
Buprenorphine có mức độ gắn kết với các thụ thể CDTP cao hơn so với các CDTP đồng vận toàn phần. Mức độ kích thích thụ thể CDTP của Buprenorphine kém hơn các CDTP đồng vận toàn phần, ngay cả khi nó được sử dụng ở liều rất cao cũng không tăng mức độ kích thích thụ thể hoặc kích thích ở một mức độ nhất định, dưới ngưỡng gây suy hô hấp, suy tuần hoàn (tác dụng trần) nên rất an toàn trong điều trị.
 
Buprenorphine, kể cả chất chuyển hoá chính của nó (norbuprenorphine) cũng có tác dụng tương tự, duy trì sự gắn kết lâu dài (chậm bị phân tách) khỏi các thụ thể CDTP cũng như thời gian bán thải kéo dài nên hiệu quả lâm sàng của thuốc từ 24 - 48 giờ, thậm chí tới 72 giờ.
 
 
 
II. DƢỢC ĐỘNG HỌC
 
Đặc  tính  dược động  học của  Buprenorphine  thay đổi  theo  từng  người nghiện.
 
1. Hấp thu
 
a) Ngậm dưới lưỡi: Buprenorphine được hấp thu khoảng 40% - 58%. Trong các trường hợp sử dụng thuốc kéo dài, khả năng hấp thu tăng lên 64%-71%. Thuốc được hấp thu nhanh qua niêm mạc, vào máu, tới gan và được chuyển hoá ở gan.

Thời gian tan hoàn toàn của thuốc từ 2-10 phút. Thời gian để đạt được nồng
độ Buprenorphine huyết tương tối đa từ 0,5 đến 3 giờ. Hiệu quả hoàn toàn sau 1-
4 giờ, thời gian tác dụng kéo dài 8-12 giờ ở liều thấp (2mg) và 24-72 giờ ở liều
cao (>16mg) do sự phân ly chậm của Buprenorphine hoặc do sự đóng góp của nor-buprenorphine (chất chuyển hóa chính của Buprenorphine) .
 
b) Buprenorphine đạt nồng độ ổn định trong máu khoảng 3-5 ngày sau mỗi lần thay đổi liều điều trị.
 
c) Đường uống: Buprenorphine hấp thu kém qua đường uống  (khoảng
6,5%). Vì vậy việc sử dụng Buprenorphine qua đường uống là không thích hợp.
 
2. Chuyển hoá
 
Buprenorphine được chuyển hoá ở gan bởi men hệ thống men cytochrome P450 (CYP3A4 cũng như CYP2C8). Chất chuyển hoá chính của Buprenorphine là norBuprenorphine cũng có hoạt tính tương tự như Buprenorphine.
 
3. Thải trừ
 
Thời gian bán thải của Buprenorphine khi ngậm dưới lưỡi khoảng 26 giờ
(giao động từ 9 đến 69 giờ).
 
Buprenorphine được đào thải chủ yếu thông qua phân (khoảng 40% liều dưới dạng chủ yếu là Buprenorphine không kết hợp), chỉ có dưới 10% xuất hiện trong trong nước tiểu chủ yếu là buprenorphine kết hợp.
 
Nor-buprenorphine cũng được bài tiết qua phân (khoảng 20% liều), với tổng lượng nor-buprenorphine trong nước tiểu thấp (khoảng 10% liều).
 
 
 
III. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
 
1. Các tác dụng phụ phổ biến của Buprenorphine tương tự như của các đồng vận CDTP khác trên thụ thể Muy, bao gồm: táo bón, rối loạn giấc ngủ, vã mồ hôi, đau đầu, buồn nôn, rối loạn chức năng tình dục, nhưng mức độ của các tác dụng phụ này ít hơn tác dụng phụ của thuốc đồng vận CDTP toàn phần.
 
Hầu hết người bệnh gặp ít tác dụng không mong muốn. Tuy nhiên, các triệu chứng táo bón, rối loạn chức năng tình dục, tăng tiết mồ hôi, có thể vẫn tồn tại trong quá trình điều trị. Biểu hiện của các tác dụng không mong muốn phụ thuộc vào ngưỡng dung nạp của mỗi người bệnh. Khả năng chịu đựng các tác dụng phụ trên tăng dần theo quá trình điều trị bằng Buprenorphine.
 
2. Một số các tác dụng không mong muốn gặp trong các nghiên cứu
m sàng:
 
a)  Thường gặp (1/10> thường gặp >1/100):
 
- Các biểu hiện của hệ thống thần kinh trung ương: Mất ngủ, đau đầu, ngất, chóng mặt.
 
- Các biểu hiện tim mạch: Hạ huyết áp tư thế.
 
- Các biểu hiện dạ dày ruột: Táo bón, buồn nôn, nôn.

- Các rối loạn chung và bất thường ở nơi uống thuốc: Suy nhược, buồn ngủ, vã mồ hôi.
 
b) Hiếm gặp (1/1000 > hiếm gặp  >1/10.000):
 
- Các biểu hiện tâm thần: Ảo giác.
 
- Các biểu hiện hô hấp, lồng ngực và trung thất: Suy hô hấp (đề phòng sử dụng đồng thời chất gây yên dịu khác).
 
3. Các biểu hiện không mong muốn khác đƣợc báo cáo kể từ khi thuốc đƣợc đƣa ra sử dụng:
 
- Phản ứng quá mẫn như: phát ban, mày đay, ngứa, co thắt phế quản, phù
Quinck, sốc phản vệ.
 
- Các biểu hiện gan mật (đề phòng khi sử dụng):
 
+ Trong những điều kiện sử dụng thông thường: hiếm gặp tăng men gan và
viêm gan có vàng da.
 
+ Trong trường hợp sử dụng sai mục đích qua tiêm tĩnh mạch: nhiễm độc gan cấp.
 
- Ở người bệnh còn lệ thuộc CDTP đồng vận toàn phần, lần đầu sử dụng
Buprenorphine có thể gây ra hội chứng cai giống như do naloxone gây ra.
 
 
 
IV. TƢƠNG TÁC THUỐC
 
1. Tƣơng tác giữa Buprenorphine và một số nhóm chất/thuốc cụ thể:
 
a) Rượu: làm tăng hiệu quả gây yên dịu của Buprenorphine; có thể gây nguy hiểm khi lái xe hoặc vận hành máy. Tránh sử dụng đồ uống có cồn hoặc thuốc có cồn khi đang sử dụng Buprenorphine.
 
b)  Thuốc an thần Benzodiazepines
 
Buprenorphine tương tác với một số thuốc nhóm Benzodiazepine thông qua cơ chế hiệp lực cộng dược lực học. Cần thận trọng khi sử dụng thuốc Benzodiazepine cho người bệnh đang điều trị duy trì bằng Buprenorphine hoặc khi chỉ định Buprenorphine cho người bệnh đang dùng Benzodiazepine. Người bệnh cần được cảnh báo về sự nguy hiểm khi phối hợp Buprenorphine với Benzodiazepines, đặc biệt khi sử dụng đường tiêm chích vì có nguy cơ gây suy hô hấp, hôn mê và tử vong.
 
c) Các thuốc khác gây ức chế hệ thần kinh trung ương: các chế phẩm khác của Morphine (giảm đau, chống ho), một số thuốc chống trầm cảm, kháng histamine H1 gây yên dịu, Barbituric, các thuốc giải lo âu không phải Benzodiazepine, thuốc chống loạn thần, Clonidine và các dẫn xuất: làm tăng ức chế hệ thần kinh trung ương, nguy cơ gây tử vong, có thể làm hư hỏng nhận thức có thể gây nguy hiểm khi lái xe và vận hành máy móc.
 
d) IMAO: có thể gây tăng hiệu quả của các CDTP.
 
đ) Thuốc đối vận Opioid.

Không nên sử dụng Buprenorphine kết hợp với thuốc đối vận Opioid. e) Thuốc đồng vận Opioid
Trong thực hành lâm sàng, một số người bệnh đang điều trị Buprenorphine cần phải sử dụng một số thuốc đồng vận Opioid, như trong điều trị giảm đau. Đặc điểm dược lý của Buprenorphine cho thấy thuốc đồng vận Opioid toàn phần khó có thể đạt được tác dụng giảm đau tốt nhất trên người bệnh điều trị duy trì bằng Buprenorphine. Khi cần thiết phải dùng thuốc đồng vận Opioid để giảm đau cho người bệnh nên tạm dừng điều trị Buprenorphine đến khi việc điều trị đau kết thúc.
f) Các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống Cytochrome P450 3A4. Buprenorphine được chuyển hóa bởi hệ thống enzyme cytochrome P450
3A4. Các thuốc khác nếu có liên quan đến enzyme này cần phải được dùng rất
thận trọng trên bệnh nhân đang được dùng Buprenorphine. Các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống Cytochrome P450 3A4 có thể làm tăng hoặc giảm nồng
độ của Buprenorphine thông qua các tương tác với hệ thống Cytochrome P450
3A4. Vì vây cần phải kiểm tra, theo dõi chặt chẽ trong trường hợp đồng sử dụng
để điều chỉnh liều Buprenorphine (nếu cần thiết). Chi tiết tham khảo phụ lục I.
 
2. Nguyên tắc dự phòng, xử trí tƣơng tác thuốc
 
a) Luôn hỏi người bệnh về những loại thuốc họ đang sử dụng kèm theo với thuốc Buprenorphine.
 
b) Tiên lượng các tương tác thuốc có thể xảy ra, cần lưu ý các loại thuốc có tương tác với Buprenorphine (xem chi tiết tại Phụ lục I). Hạn chế tối đa việc sử dụng các loại thuốc có tương tác với Buprenorphine/Naloxone.
 
c) Sự tương tác thuốc rất khác nhau ở mỗi người bệnh, do vậy rất khó để dự đoán về mức độ và thời gian tương tác. Khi điều chỉnh liều Buprenorphine nên dựa trên đáp ứng lâm sàng của người bệnh hơn là dựa trên dự đoán về các tương tác có thể xảy ra. Các đáp ứng lâm sàng khi tương tác có thể xuất hiện và tồn tại chỉ trong ba tuần kể từ khi bắt đầu dùng đồng thời thuốc gây tương tác.
 
d) Không nên bắt đầu liệu pháp điều trị bằng thuốc khác (lao, ARV) trong giai đoạn khởi liều Buprenorphine (1 tuần đầu) để tránh sự nhầm lẫn giữa ngộ độc, tác dụng không mong muốn và các tương tác thuốc có thể xảy ra. Các trường hợp đang điều trị lao, ARV vẫn tiếp tục điều trị với sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ. Các trường hợp người bệnh đang mắc các rối loạn tâm thần, cần bắt đầu điều trị rối loạn tâm thần càng sớm càng tốt.
 
đ) Phải quan sát và theo dõi chặt chẽ người bệnh đang điều trị Buprenorphine mà sử dụng đồng thời những thuốc có tương tác với Buprenorphine để phát hiện tương tác thuốc sớm và xử trí kịp thời.
 
e) Phải cập nhật và ghi hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin về tất cả những thuốc mà người bệnh đang sử dụng: chẩn đoán, tên thuốc, liều dùng, thời gian sử dụng, cơ sở điều trị cho chỉ định (kể cả thuốc người bệnh tự mua), biểu hiện lâm sàng về tương tác thuốc và cách xử trí để theo dõi và tổng hợp.

V. CHỈ ĐỊNH
 
Điều trị cho người nghiện các CDTP bất hợp pháp.
 
 
 
VI. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
 
1. Dị ứng với Buprenorphine, Naloxone (trong trường hợp dùng thuốc kết hợp Buprenorphine và Naloxone) và các tá dược của thuốc.
 
2. Đang lệ thuộc Benzodiazepine liều cao hoặc các chất ức chế thần kinh trung ương khác.
 
3. Nhiễm độc rượu cấp hoặc sảng run.
 
4. Khi đang điều trị bằng thuốc đồng vận, đối vận, hoặc vừa đồng vận vừa đối vận với CDTP (LAAM, Naltrexone, Methadone, Morphine, Pethidine).
 
5. Đang trong giai đoạn cấp tính của các bệnh lý khác:  suy hô hấp nặng, suy gan nặng, chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ, đau bụng cấp.
 
6. Đang có các rối loạn tâm thần nặng (kích động, hoang tưởng, ảo giác, ý tưởng và hành vi tự sát).
 
7. Phụ nữ mang thai, cho con bú (với trường hợp sử dụng thuốc kết hợp
Buprenorphine và Naloxone).
 
8. Trẻ em dưới 15 tuổi.
 
 
 
VII. THẬN TRỌNG/CẢNH GIÁC
 
Thận trọng khi chỉ định cho các đối tượng sau:
 
1. Người bệnh nghiện nhiều loại ma túy.
 
2. Người bị bệnh gan nặng.
 
3. Người bệnh sử dụng đồng thời các thuốc gây tương tác thuốc.
 
4. Người bệnh tâm thần đang sử dụng các thuốc hướng thần.
 
5. Nhóm người bệnh: người lớn tuổi hoặc suy nhược cơ thể; người bị phì
đại tiền liệt tuyến hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu; bệnh thận nặng; hạ huyết áp.
 
6. Người bệnh bị hen phế quản, suy hô hấp, suy gan.
7. Thuốc có thể gây buồn ngủ hoặc trầm trọng thêm khi kết hợp với các thuốc gây ức chế hệ thần kinh trung ương.
8. Thuốc có thể gây hội chứng cai nặng nếu sử dụng cho người nghiện mới sử dụng CDTP trong vòng 4h.

Chƣơng III
 
HƢỚNG DN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC BUPRENORPHINE
 
 
 
I. NGUYÊN TẮC CHUNG
 
1. Người bệnh phải tự nguyện tham gia điều trị.
 
2.  Liều Buprenorphine cần phải được điều chỉnh cho phù hợp với từng giai đoạn điều trị của người bệnh. Nếu kết quả điều trị không khả quan ở liều tối đa, bệnh nhân nên được chuyển điều trị bằng Methadone.
 
3. Khi khởi liều Buprenorphine, cần căn cứ vào loại CDTP bị nghiện, thời gian kể từ lần sử dụng CDTP cuối cùng tới khi sử dụng Buprenorphine, khởi liều khi người bệnh có biểu hiện của hội chứng cai CDTP mức độ trung bình.
 
4. Điều trị bằng thuốc Buprenorphine là điều trị duy trì lâu dài, thời gian điều trị phụ thuộc vào từng người bệnh.
 
5. Điều trị bằng thuốc Buprenorphine cần phải kết hợp với tư vấn, hỗ trợ về tâm lý - xã hội, các dịch vụ chăm sóc và điều trị y tế khác khi có chỉ định để điều trị đạt hiệu quả cao.
 
6. Khi chuyển điều trị thay thế từ Methadone sang Buprenorphine hoặc ngược lại, cần tuân thủ theo hướng dẫn chuyển đổi điều trị của Bộ Y Tế.
 
 
 
II. TƢ VẤN ĐIỀU TRỊ
 
Tư vấn và hỗ trợ tâm lý xã hội đóng vai trò quan trọng trong điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Buprenorphine nhằm mục đích tăng cường tuân thủ điều trị, dự phòng tái nghiện, giúp người bệnh tiếp cận với dịch vụ y tế và xã hội, hướng tới lối sống lành mạnh.
 
Tư vấn và hỗ trợ tâm lý xã hội bao gồm: tư vấn cá nhân; tư vấn và giáo dục
nhóm; tư vấn cho gia đình trước, trong và sau quá trình điều trị.
 
1. Tƣ vấn, giáo dục nhóm trƣớc điều trị
 
a) Đánh giá người bệnh về tiền sử sử dụng ma túy, các vấn đề liên quan đến pháp luật, tài chính và các vấn đề tâm lý xã hội khác.
 
b) Tìm hiểu động cơ tham gia điều trị, mức độ cam kết và sẵn sàng tham
gia điều trị, mục đích và mong đợi của người bệnh khi tham gia điều trị.
 
c) Cung cấp kiến thức cơ bản về điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Buprenorphine: tác dụng của điều trị bằng Buprenorphine, quy trình điều trị, tác dụng không mong muốn, ưu và nhược điểm; các quy định khác có liên quan.
 
d) Cung cấp các thông tin về giảm nguy cơ bao gồm: tình dục và tiêm chích an toàn, nguy cơ sử dụng đồng thời các chất ma túy khác, dự phòng quá liều.
 
Giới thiệu chuyển gửi các dịch vụ dự phòng, chăm sóc điều trị HIV/AIDS
và dịch vụ xã hội khác.

2. Tƣ vấn và giáo dục nhóm trong quá trình điều trị
 
a) Giáo dục nhóm nhằm cung cấp thông tin về bệnh nghiện và các bệnh lý liên quan như HIV, lao, viêm gan B, C; dự phòng tái nghiện, các biện pháp giảm tác hại khác như sử dụng bao cao su, bơm kim tiêm sạch.
 
Giáo dục nhóm cho người bệnh và gia đình về bản chất của bệnh nghiện, giao tiếp hiệu quả và các vấn đề phát sinh của phòng khám nhằm tăng cường phối hợp hỗ trợ cho người bệnh.
 
b) Đối với các trường hợp đặc biệt như tái nghiện nhiều lần, khủng hoảng tâm lý và người bệnh có nhu cầu, tăng cường tư vấn cá nhân nhằm tìm hiểu những nguyên nhân, khó khăn, và thảo luận giải pháp để giải quyết vấn đề, cung cấp các kiến thức, kỹ năng cần thiết để xây dựng lối sống lành mạnh và tham gia vào các hoạt động xã hội, tránh xa các tình huống nguy cơ cao dễ dẫn đến thèm nhớ và sử dụng ma túy.
 
c) Theo dõi về tình trạng HIV của người bệnh kể từ khi tham gia chương trình, đảm bảo  xét nghiệm định kỳ 6 tháng 1 lần đối với người bệnh có HIV (-).
 
Chuyển gửi người bệnh có HIV (+) chưa đăng ký điều trị tới các dịch vụ chăm sóc điều trị HIV.
 
Phối hợp với các cơ sở dịch vụ chăm sóc điều trị HIV nhằm tăng cường tuân thủ điều trị Buprenorphine và ARV.
 
3. Tƣ vấn khi giảm liều và tiến tới kết thúc điều trị
 
a) Đánh giá mức độ phục hồi chức năng tâm lý, xã hội và điều kiện để giảm liều và tiến tới kết thúc điều trị.
 
b) Hỗ trợ trong lập kế hoạch và thực hiện việc giảm liều tiến tới ngừng điều

trị.


 
c) Giúp phát hiện sớm các biểu hiện thiếu thuốc, nguy cơ tái sử dụng các

chất ma túy khác và dự phòng tái nghiện.
 
d) Hỗ trợ về mặt y tế, tâm lý và xã hội.
 
đ) Hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi để quay lại điều trị ổn định bằng Buprenorphine với những trường hợp gặp khó khăn trong việc giảm liều và kết thúc điều trị.
 
4. Tƣ vấn và hỗ trợ sau khi kết thúc điều trị
 
a) Khuyến khích người bệnh tiếp tục đến tư vấn và được hỗ trợ ít nhất 06 tháng sau khi ngừng uống thuốc Buprenorphine.
 
b) Bệnh nhân có thể quay lại tham gia điều trị trong vòng 2 năm kể từ khi kết thúc điều trị nếu họ thèm nhớ mãnh liệt hoặc có nguy cơ tái nghiện.
 
c) Bệnh nhân có thể quay lại điều trị bất cứ thời điểm nào nếu họ tái nghiện.
 
d) Nên giữ mối liên hệ giữa cơ sở điều trị với người bệnh và gia đình trong thời gian tối đa có thể.

5. Tần suất tƣ vấn
 
a) Trước điều trị:
 
Thực hiện đánh giá ban đầu, giáo dục nhóm lần.
 
b) Trong quá trình điều trị:
 
Trong giai đoạn khởi liều và ổn định liều: thực hiện giáo dục nhóm về các thông tin chung và tăng cường sức khỏe mỗi tuần/1 lần cho tất cả người bệnh, đặc biệt chú trọng nhóm người bệnh có HIV (+) và các bệnh lý như lao, viêm gan B, viêm gan C.
 
Khi người bệnh đã vào giai đoạn duy trì: thực hiện giáo dục nhóm dự phòng tái nghiện mỗi tuần/1 lần cho tất cả người bệnh có kết quả xét nghiệm nước tiểu dương tính. Người bệnh có kết quả xét nghiệm nước tiểu âm tính 2 lần liên tiếp trong 1 tháng sẽ không bắt buộc tiếp tục tham gia nhóm này.
 
Căn cứ vào vấn đề phát sinh tại cơ sở, thực hiện giáo dục nhóm cho gia đình và người bệnh theo tần suất phù hợp, nhưng tối thiểu là 3 tháng 1 lần.
 
Hoạt động tư vấn cá nhân được thực hiện đối với người bệnh có vấn đề đặc biệt hoặc có nhu cầu.
 
 
 
III. KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM TRƢỚC KHI ĐIỀU TRỊ
 
Mục đích: Xác định được tình trạng và mức độ lệ thuộc CDTP của người bệnh, các bệnh lý kèm theo, các yếu tố tâm lý, xã hội ảnh hưởng đến quá trình
điều trị, các vấn đề cấp bách về sức khỏe và tâm lý, xã hội của người bệnh cần
phải giải quyết.
 
1. Lý do xin tham gia điều trị của ngƣời bệnh: tự nguyện hay lý do khác.
 
2. Tiền sử và bệnh sử liên quan đến nghiện các CDTP
 
a) Tình trạng sử dụng ma túy:
 
Khai thác tiền sử, hành vi sử dụng ma túy trong quá khứ và hiện tại, bao gồm:
 
- Nghiện CDTP:
 
+ Loại CDTP sử dụng, số lượng, số lần sử dụng hàng ngày và đường dùng.
 
+ Tuổi lần đầu sử dụng, thời gian nghiện, các giai đoạn ngừng sử dụng, lần sử dụng gần nhất.
 
+ Điều trị nghiện các CDTP trước đó: địa điểm, thời gian, hình thức, phương pháp điều trị, sự tuân thủ và kết quả điều trị.
 
- Sử dụng các chất gây nghiện khác: rượu, thuốc lá, các thuốc gây nghiện và các chất ma túy khác. Cần lưu ý việc đánh giá kỹ mức độ lệ thuộc các chất gây nghiện này là rất quan trọng trong điều trị Buprenorphine.
 
b) Các hành vi nguy cơ cao:
 
+ Tiêm chích ma túy gây ngộ độc hoặc quá liều (số lần, tình huống, lý do).

+ Sử dụng đồng thời nhiều loại chất gây nghiện.
 
+ Dùng chung bơm kim tiêm khi tiêm chích ma túy.
 
+ Quan hệ tình dục không an toàn.
 
3. Tiền sử bệnh lý khác
 
a) Tiền sử các bệnh nội, ngoại khoa: bệnh gan, hen, tim mạch, nội tiết, phẫu thuật...
 
b) Nhiễm HIV, viêm gan B, C và các bệnh lây truyền qua đường máu.
 
c) Các biến chứng do sử dụng ma túy: áp xe, tắc mạch, viêm nội tâm mạc. d) Tiền sử bệnh tâm thần:
+ Tiền sử các sang chấn, bệnh lý nhi khoa ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần kinh.
 
+ Các giai đoạn bị trầm cảm, ý tưởng và hành vi tự sát, các bệnh loạn thần khác đã điều trị nội trú hoặc ngoại trú.
 
+ Các thuốc hướng thần, thuốc giảm đau đã được sử dụng. đ) Tiền sử tâm lý-xã hội:
Tình trạng tâm lý xã hội liên quan: học tập, nghề nghiệp, hôn nhân, gia đình, tài chính, quan hệ xã hội và pháp luật.
 
4. Nội dung thăm khám, đánh giá sức khỏe
 
a) Đánh giá sức khỏe toàn trạng:
 
Phải thăm khám toàn diện, đặc biệt lưu ý tới các dấu hiệu thực thể của các bệnh lý liên quan: viêm gan, suy gan, lao và bệnh phổi, HIV/AIDS, bệnh tim mạch, tình trạng dinh dưỡng và tình trạng thai nghén.
 
b) Đánh giá sức khỏe tâm thần:
 
- Phát hiện các rối loạn tâm thần: Hoang tưởng, ảo giác, kích động, trầm cảm, ý tưởng và hành vi tự sát, tự huỷ hoại cơ thể, các rối loạn ý thức, đặc biệt là tình trạng lú lẫn.
 
- Khám và hội chẩn với chuyên khoa tâm thần khi cần.
 
c) Đánh giá những dấu hiệu liên quan đến sử dụng ma túy:
 
- Các vết tiêm chích, viêm da, áp xe, tắc mạch, viêm nội tâm mạc bán cấp, dấu hiệu suy tim, loạn nhịp tim.
 
- Các biểu hiện nhiễm độc hệ thần kinh trung ương: ngủ gà, đi loạng choạng, nói ngọng, tái xanh, nôn, vã mồ hôi.
 
- Các dấu hiệu của nhiễm độc hoặc hội chứng cai liên quan đến sử dụng các
CDTP.
 
- Các rối loạn cơ thể liên quan đến sử dụng rượu và các chất gây nghiện
khác.

5. Chẩn đoán nghiện CDTP
 
- Chẩn đoán nghiện CDTP: Theo Bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10
(ICD 10) năm 1992 của Tổ chức Y tế thế giới về nghiện chất (Phụ lục II).
 
- Chẩn đoán hội chứng cai CDTP: Theo “Hướng dẫn của Bộ Y tế về Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai CDTP” (Phụ lục III).
 
- Đánh giá mức độ nặng nhẹ của Hội chứng cai theo Thang điểm đánh giá
hội chứng cai lâm sàng (COWS) (Phụ lục IV).
 
6. Xét nghiệm
 
a)  Xét nghiệm thường quy:
 
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, Hgb...
 
- Xét nghiệm men gan: ALT (SGPT), AST (SGOT).
 
- Xét nghiệm nước tiểu tìm CDTP bằng test nhanh. b) Xét nghiệm cần thiết khác:
- Xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV (khi người bệnh tự nguyện).
 
- Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Viêm gan B, C (nếu có điều kiện).
 
- Xét nghiệm phát hiện methamphetamine và các chất gây nghiện khác (nếu có điều kiện).
 
c) Một số xét nghiệm chuyên khoa khi có chỉ định: chẩn đoán lao, các bệnh
tim mạch, chẩn đoán có thai....
 
 
 
IV. ĐIỀU TRỊ
 
1. Nguyên tắc điều trị
 
- Việc điều trị phải đúng chỉ định, liều lượng và quy trình để đảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa cho người bệnh.
 
- Phải tư vấn cho người bệnh về điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Buprenorphine trước, trong và sau điều trị.
 
- Người bệnh phải đến cơ sở điều trị để sử dụng thuốc Buprenorphine hàng ngày hoặc 3 lần/tuần hoặc 4 lần/tuần (theo chỉ định của bác sĩ), dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế.
 
- Cần giám sát việc sử dụng thuốc của người bệnh xem có đúng qui cách không, thuốc đã tan hết trong miệng chưa (thường mất từ 2-10 phút thuốc mới tan hết trong miệng).
 
- Hàng tuần cơ sở điều trị phải thảo luận, đánh giá những người bệnh chưa ổn định hoặc có diễn biến đặc biệt.
 
- Nguyên tắc kê đơn thuốc:
 
+ Trong giai đoạn khởi liều: Bác sỹ kê đơn thuốc hàng ngày vào bệnh án và
đơn thuốc, sau khi đánh giá người bệnh.

+ Trong giai đoạn ổn định liều: Bác sỹ kê đơn thuốc 2 - 4 ngày/lần vào bệnh án và đơn thuốc, sau khi đánh giá người bệnh.
 
+ Trong giai đoạn duy trì liều:
 
  Từ tuần thứ 4 - 6: Bác sỹ kê đơn 1 tuần/lần vào bệnh án và đơn thuốc,
sau khi đánh giá người bệnh;
 
  Từ tuần thứ 6 - 8: Bác sỹ kê đơn 2 tuần/lần vào bệnh án và đơn thuốc,
sau khi đánh giá người bệnh;
 
  Từ tuần thứ > 8: Bác sỹ kê đơn 1 tháng/lần vào bệnh án và đơn thuốc,
sau khi đánh giá người bệnh.
 
2. Điều trị
 
Điều trị nghiện các CDTP bất hợp pháp bằng Buprenorphine gồm 3 giai
đoạn: khởi liều, ổn định liều và duy trì liều.
 
2.1. Giai đoạn khởi liều: tuần đầu a) Khởi liều: xem bảng 1 dưới đây
Bảng 1: Hướng dẫn khởi liều Buprenorphine
 
 
Ngày
 
Liều ban đầu
 
Liều tiếp theo
 
Liều tối
đa/ngày
 
Ngày 1
 
Khi có hội chứng cai trung bình     (dùng          COWS hoặc
thường sau 6-12 giờ sau liều heroin cuối cùng). Chỉ định:
ngậm dưới lưỡi 2-4mg, sau
20-40  phút  hội  chứng  cai giảm.
 
Sau 2 giờ hội chứng cai không giảm hoặc giảm rồi tăng lại, chỉ định ngậm dưới lưỡi tiếp 2-
4mg nữa.
 
Tối đa 8mg
 
(thường từ 4-
8mg)
 
Ngày 2
 
Nếu  không  có  hội  chứng cai, giữ nguyên tổng liều ngày 1 (thường từ 4-8mg).
 
Nếu có hội chứng cai, chỉ định thêm 2-4mg.
 
Sau 2 giờ hội chứng cai không giảm hoặc giảm rồi tăng lại, chỉ định ngậm dưới lưỡi tiếp 2-
4mg nữa.
 
Tối đa 16mg
 
(thường từ 8-
12mg)
 
Ngày 3
 
Nếu  không  có  hội  chứng cai, giữ nguyên tổng liều ngày 2 (thường từ 8-12mg).
 
Nếu có hội chứng cai, chỉ định thêm 2-4mg
 
Sau 2 giờ hội chứng cai không giảm hoặc giảm rồi tăng lại, chỉ định ngậm dưới lưỡi tiếp 2-
4mg nữa.
 
Tối đa 32mg
 
(thường từ
12-24mg)
 
Ngày 4
 
Nếu  không  có  hội  chứng
 
Sau 2 giờ hội chứng cai
 
Tối đa 32mg

 
  cai,  giữ  nguyên  tổng  liều ngày   3   (thường   từ   12-
24mg).
 
Nếu có hội chứng cai, chỉ định thêm 2-4mg
không giảm hoặc giảm rồi  tăng  lại,  chỉ  định
ngậm dưới lưỡi tiếp 2-
4mg nữa.
(thường từ
12-24mg)
 
Ngày 5
 
Như qui trình ngày 4
   
Tối đa 32mg
 
(thường từ
12-24mg)
 
Ngày 6
 
Như qui trình ngày 5
   
Tối đa 32mg
 
(thường từ
12-24mg)
 
Ngày 7
 
Như qui trình ngày 6
   
Tối đa 32mg
 
(thường từ
12-24mg)
 
c)  Những điểm cần lưu ý:
 
- Trong ngày đầu tiên, chỉ khởi liều Buprenorphine cho người bệnh được chẩn đoán nghiện CDTP và xuất hiện các dấu hiệu trung bình của hội chứng cai (bồn chồn lo lắng, đau bụng, giãn đồng tử, đổ mồ hôi). Công cụ để đánh giá tình trạng hội chứng cai là COWS.
 
- Người bệnh nên sử dụng Buprenorphine vào buổi sáng để dễ theo dõi. Bác sĩ, nhân viên phát thuốc, cán bộ hành chính phải theo dõi chặt chẽ người bệnh trong 2 giờ sau khi sử dụng liều Buprenorphine đầu tiên.
 
- Tăng liều chỉ được thực hiện khi người bệnh xuất hiện hội chứng cai hoặc còn thèm muốn CDTP hoặc tiếp tục sử dụng thường xuyên CDTP bất hợp pháp.
 
- Đối với đa số người bệnh, hội chứng cai sẽ được giảm bớt chứ không hết hoàn toàn khi uống Buprenorphine ở liều dưới 8 mg/ngày.
 
- Người bệnh có thể bị nhiễm độc Buprenorphine ở giai đoạn khởi liều (đặc biệt trong 7 ngày đầu) do sử dụng đồng thời các chất gây yên dịu khác gây đồng tác dụng. Khi phát hiện người bệnh bị nhiễm độc có thể giảm liều 2mg vào thời điểm đó.
 
- Nguy cơ quá liều trong giai đoạn khởi liều Buprenorphine thấp. Với người bệnh có độ dung nạp với CDTP cao, ban đầu Buprenorphine có thể gây xuất hiện hội chứng cai và với những người bệnh này nên khởi liều 2mg. Bên cạnh
đó, người bệnh cần chờ đến khi xuất hiện hội chứng cai trung bình rồi mới sử dụng liều Buprenorphine đầu tiên (thường 6- 12 giờ kể từ lần sử dụng heroin cuối cùng) để làm giảm nguy cơ xuất hiện hội chứng cai do sử dụng Buprenorphine. Người bệnh có độ dung nạp trung bình thường sẽ đáp ứng tốt với liều khởi đầu 4mg-8mg/ngày.

- Người bệnh đến cơ sở điều trị hàng ngày để được quan sát trực tiếp việc sử dụng thuốc
 
2.2. Giai đoạn ổn định liều: 2-3 tuần tiếp theo
 
- Liều điều trị có thể tiếp tục điều chỉnh cho đến khi đạt được liều có hiệu quả (là liều làm hết hội chứng cai, giảm thèm nhớ, có rất ít hoặc không có tác dụng phụ, ngăn tác dụng của việc sử dụng heroin và không gây ngộ độc).
 
- Bác sỹ phải đánh giá người bệnh trước khi quyết định tăng hoặc giảm liều Buprenorphine, mỗi lần tăng liều có thể từ 2mg - 4mg cho tới khi đạt được liều ổn định.
 
- Hầu hết người bệnh ổn định ở liều Buprenorphine từ 16 - 24mg/ngày, tuy
nhiên có một vài người bệnh cần phải dùng liều 32mg/ngày.
 
- Người bệnh đến cơ sở điều trị hàng ngày để được quan sát trực tiếp việc sử dụng thuốc cho tới khi đạt liều ổn định. Sau giai đoạn khởi liều và ổn định liều chuyển sang giai đoạn duy trì liều.
 
2.3. Giai đoạn duy trì liều:
 
a) Liều duy trì:
 
- Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, liều duy trì thông thường từ
16-32mg/ngày, một số ít người bệnh cần tới 32mg/ngày, số ít khác lại chỉ cần 4-
8mg/ngày.
 
- Liều duy trì là liều có hiệu quả và phong tỏa được tác dụng gây khoái cảm của heroin (giảm thèm nhớ heroin đến một mức độ bệnh nhân có thể chịu được).
 
- Liều hiệu quả tối ưu khác nhau ở từng người bệnh, phụ thuộc vào tình trạng các bệnh lý đồng diễn, tình trạng đa nghiện và sử dụng các thuốc có tương tác với Buprenorphine…
 
- Khi bệnh nhân đã đạt liều duy trì, bác sĩ có thể kê đơn 1 tháng/1lần. b) Cách cho uống thuốc ở giai đoạn duy trì liều:
- Người bệnh tới cơ sở điều trị sử dụng thuốc hàng ngày (7 lần/tuần);
- Người bệnh tới cơ sở điều trị sử dụng thuốc 3 lần/tuần;
- Người bệnh tới cơ sở điều trị sử dụng thuốc 4 lần/tuần.
 
c) Cách tính liều khi sử dụng thuốc: 7 lần/tuần, 4 lần/tuần và 3 lần/tuần
 
- Sử dụng thuốc 7 lần /tuần (hàng ngày):  liều lượng sử dụng hàng ngày
như đã mô tả ở trên.
- Sử dụng thuốc 4 lần /tuần: Lịch uống: thứ 2, thứ 4, thứ 6 và chủ nhật
+ Thứ 2: sử dụng liều cho ngày thứ 2 và thứ 3 (liều thuốc 2 ngày);
+ Thứ 4: sử dụng liều cho ngày thứ 4 và thứ 5 (liều thuốc 2 ngày) ;
+ Thứ 6: sử dụng liều cho ngày thứ 6 và thứ 7 (liều thuốc 2 ngày);
+Chủ nhật : sử dụng liều cho ngày chủ nhật (liều thuốc 1 ngày).
Có thể xem xét việc cấp thuốc (vào ngày thứ 6) cho người bệnh mang thuốc về nhà sử dụng cho ngày chủ nhật.

- Sử dụng thuốc 3 lần/tuần: Lịch uống: thứ 2, thứ 4 và thứ 6
+ Thứ 2: sử dụng thuốc cho ngày thứ 2 và thứ 3 (liều thuốc 2 ngày)
+ Thứ 4: sử dụng thuốc cho ngày thứ 4 và thứ 5 (liều thuốc 2 ngày)
+ Thứ 6: sử dụng thuốc cho ngày thứ 6, thứ 7 và chủ nhật (liều thuốc 3 ngày).
 
 
- Cách tính liều lượng thuốc cho 2 ngày:
 
+ Khi liều thuốc hàng ngày dưới 16mg thì liều thuốc cho 2 ngày = liều thuốc hàng ngày x 2.
 
+ Khi liều thuốc hàng ngày từ 16 mg trở lên thì liều thuốc cho 2 ngày =
32mg.
 
+ Người bệnh cần được khám, theo dõi trong lần đầu tiên và lần thứ 2 khi dùng thuốc liều 2 ngày.
 
+ Liều kê 2 ngày/1 lần cho bệnh nhân an toàn khi người bệnh:
 
  Cảm thấy thoải mái trong ngày thứ 2 sau khi bắt đầu liệu trình dùng thuốc 2 ngày/lần.
 
  Ngủ tốt vào đêm thứ 2 sau ngày dùng thuốc.
 
  Không tăng cảm giác thèm nhớ vào ngày thứ 2 sau khi bắt đầu liệu trình dùng thuốc 2 ngày/lần.
 
+ Lưu ý:
 
Nếu người bệnh xuất hiện hội chứng cai hoặc cảm giác thèm nhớ, hoặc khó ngủ vào ngày thứ 2 sau khi dùng thuốc thì liều kê cho 2 ngày có thể tăng. Nếu
người bệnh có biểu hiện của ngộ độc Buprenorphine khi nồng độ thuốc đạt đỉnh
trong máu (thường là 2 - 4h sau khi sử dụng thuốc) thì nên giảm liều. Sau khi
điều chỉnh liều mà người bệnh chưa đạt liều ổn định nên quay trở lại liệu trình dùng thuốc hàng ngày.
 
Bệnh nhân trong giai đoạn giảm liều có thể cần chuyển đổi từ liệu trình 2 ngày/lần sang dùng thuốc hàng ngày vì liều cần thấp hơn (Ví dụ liều dưới 4mg).
 
- Cách tính liều lượng thuốc cho 3 ngày:
 
Những bệnh nhân tuân thủ tốt khi kê đơn 4 lần/tuần có thể cân nhắc chuyển sang kê đơn thuốc 3 lần/tuần với 2 lần dùng thuốc liều 2 ngày và 1 lần dùng thuốc liều 3 ngày. Hoặc có thể áp dụng 3 lần/tuần ngay từ đầu.
 
+ Khi liều thuốc hàng ngày dưới 12mg: liều thuốc cho 3 ngày = liều thuốc hàng ngày x 3.
 
+ Khi liều thuốc hàng ngày từ 12 mg trở lên: liều thuốc cho 3 ngày = 32mg.
 
+ Người bệnh cần được khám và theo dõi trong tuần lần đầu sử dụng liều 3 ngày.
 
+ Sau khi điều chỉnh liều, bệnh nhân không đạt liều ổn định nên xem xét quay lại liệu trình 4 lần/tuần.

d) Chú ý: liều điều trị duy trì có thể thay đổi khi:
 
- Người bệnh có sử dụng đồng thời các chất gây nghiện khác.
 
- Do thay đổi chuyển hoá, hấp thu và thải trừ Buprenorphine do tương tác thuốc, mắc các bệnh đồng diễn.
 
đ) Tiêu chuẩn đánh giá liều duy trì là phù hợp: liều điều trị duy trì là phù hợp khi người bệnh có những dấu hiệu sau:
 
- Hết hội chứng cai.
 
- Giảm đáng kể sự thèm nhớ CDTP.
 
- Không tái sử dụng hoặc không còn khoái cảm khi sử dụng lại CDTP.
 
- Không có dấu hiệu nhiễm độc.
 
Liều cao hơn có khả năng cho kết quả duy trì điều trị tốt hơn và giảm sử dụng heroin hơn so với liều thấp hơn và hầu như không có tác dụng không mong muốn. Nhìn chung, liều điều trị nên từ 8mg/ngày trở lên. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng CDTP bất hợp pháp, cần cân nhắc tăng liều 4mg -8mg, đến liều tối đa là 32 mg/ngày (nếu cần).
 
3. Chuyển từ điều trị Buprenorphine sang điều trị Methadone
 
a) Điều kiện cân nhắc chuyển từ điều trị Buprenorphine sang Methadone:
 
- Người bệnh không chịu được tác dụng phụ của Buprenorphine (hoặc
Naloxone trong trường hợp sử dụng thuốc kết hợp Buprenorphine và Naloxone).
 
- Điều trị bằng Buprenorphine không hiệu quả (bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng chất gây nghiện qua đường tiêm chích).
 
- Người bệnh trong quá trình điều trị bằng Buprenorphine thường xuyên bị quá liều nên chuyển sang điều trị bằng Methadone.
 
b) Điều trị
 
- Người bệnh đang trong giai đoạn duy trì và liều Buprenorphine < 16mg trong vài ngày trước khi chuyển sang điều trị bằng Methadone.
 
- Đợi ít nhất 24 giờ sau liều Buprenorphine cuối cùng trước khi bắt đầu khởi liều Methadone.
 
+ Liều Methadone ban đầu không được vượt quá 40mg.
 
+ Khi liều Buprenorphine ≤ 8 mg/ngày: liều Methadone phù hợp từ 20-30

mg. mg.


 
+ Khi liều Buprenorphine 12-16 mg/ngày: liều Methadone phù hợp là 40
 
 
- Theo dõi bệnh nhân 4h sau khi khởi liều Methadone. Liều Methadone tiếp

theo được tăng theo biểu hiện lâm sàng như qui trình khởi liều Methadone.
 
- Thận trọng khi tăng liều Methadone vì Buprenorphine có thể làm giảm hiệu quả của Methadone trong vài ngày đầu, nên chờ Buprenorphine đào thải hết

trước khi tăng liều Methadone, cũng như tác dụng tích luỹ của Methadone trong
3-5 ngày đầu sử dụng Methadone.
 
4. Chuyển từ điều trị Methadone sang điều trị Buprenorphine:
 
a) Điều kiện cân nhắc chuyển từ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone sang điều trị bằng Buprenorphine:
 
- Người bệnh không chịu được tác dụng phụ của Methadone
 
- Có sự tương tác mạnh giữa Methadone với các thuốc điều trị khác.
 
- Trường hợp đặc biệt, điều kiện y tế.
 
b) Điều trị
 
- Người bệnh đang điều trị Methadone ở liều  < 40 mg, tốt nhất là  < 30mg trong thời gian ít nhất là 1 tuần trước khi chuyển sang điều trị bằng Buprenorphine.
 
- Khởi liều Buprenorphine sau 24 giờ ngừng uống thuốc Methadone, khi xuất hiện hội chứng cai, sử dụng Buprenorphine theo hướng dẫn chuyển đổi liều trong 2 ngày đầu (xem bảng 2 dưới đây). Nên cho liều ở giới hạn thấp để tránh thúc đẩy hội chứng cai.
 
Bảng 2: Khởi liều Buprenorphine khi chuyển từ điều trị Methadone sang
Buprenorphine.
 
 
Liều
Buprenorphine/ngày
 
Liều Methadone
 
≤ 10mg
 
10-40mg
 
40-60mg
 
Liều Bpr ngày thứ 1
 
 
 
Sau 2-4 giờ vẫn còn
HC  cai,  cho  thêm
2mg Bpr mỗi lần
 
2-4mg
 
 
 
Không cần
 
4-8mg
 
 
 
Không cần
 
4-8mg
 
 
 
Thêm 2-4mg nếu
cần
 
Liều Bpr ngày thứ 2
 
2-4mg
 
4-8mg
 
8mg (6-10mg)
 
- Kể từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 điều chỉnh liều theo nguyên tắc như trong bảng 1: liều thường từ 8-24mg/ngày (không quá 32mg/ngày).
 
5. Điều trị ngƣời bệnh hết lệ thuộc vào CDTP
 
- Người bệnh hết lệ thuộc vào CDTP là những người đã có tiền sử nghiện CDTP, hiện không còn đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lệ thuộc CDTP nữa, nhưng có nguy cơ tái nghiện cao, nếu muốn tham gia điều trị thay thế cũng có thể tham gia điều trị bằng Buprenorphine. Những người bệnh này là trường hợp ngoại lệ.
 
- Khởi liều Buprenorphine 2 mg cho bệnh nhân hết lệ thuộc CDTP.

V. THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
 
1. Theo dõi lâm sàng
 
- Các hành vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị: tiếp tục sử dụng
CDTP và các chất gây nghiện khác.
 
- Các dấu hiệu của hội chứng cai, dấu hiệu ngộ độc và quá liều.
 
- Tiến triển của các bệnh cơ thể kèm theo:
 
+ Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV;
 
+ Sàng lọc các triệu chứng nghi ngờ mắc lao, điều trị lao;
 
+ Điều trị nấm, điều trị viêm gan.
 
- Các rối loạn tâm thần: chú ý vấn đề trầm cảm và tự sát.
 
- Các tình trạng bệnh lý khác.
 
- Mức độ phục hồi các chức năng lao động, tâm lý và xã hội.
 
2. Xét nghiệm nƣớc tiểu
 
a) Mục đích xét nghiệm nước tiểu:
 
Xét nghiệm nước tiểu nhằm xác định người bệnh có sử dụng CDTP; phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá và điều chỉnh liều Buprenorphine thích hợp; góp phần đánh giá hiệu quả điều trị.
 
b) Nguyên tắc xét nghiệm nước tiểu:
 
- Đảm bảo người bệnh không biết trước.
 
- Lấy nước tiểu dưới sự giám sát của nhân viên y tế.
 
- Không sử dụng loại sinh phẩm có phản ứng chéo với Buprenorphine.
 
- Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện khi nghi ngờ người bệnh tái sử dụng chất gây nghiện (CDTP, benzodiazepine, barbiturate...).
 
c) Tần suất xét nghiệm nước tiểu:
 
- Trong năm đầu điều trị, kể từ khi đạt liều duy trì tần suất xét nghiệm tùy thuộc vào chỉ định của bác sỹ, trung bình 1 lần/tháng.
 
- Từ năm thứ hai trở đi tiến hành làm xét nghiệm nước tiểu khi có chỉ định. d) Xử trí khi xét nghiệm nước tiểu có chất gây nghiện:
- Xem lại liều Buprenorphine đang điều trị và điều chỉnh liều nếu cần thiết.
 
- Tăng cường tư vấn và áp dụng các liệu pháp tâm lý thích hợp.
 
- Trong giai đoạn điều trị duy trì, khi đã được chỉ định liều Buprenorphine thích hợp và áp dụng các biện pháp tư vấn mà người bệnh vẫn tiếp tục sử dụng CDTP (kết quả xét nghiệm nước tiểu vẫn dương tính 3 lần liên tiếp trở lên), cơ sở điều trị cần hội chẩn để xem xét việc có tiếp tục điều trị nữa hay không.

3. Theo dõi tuân thủ điều trị
 
Người bệnh phải sử dụng thuốc Buprenorphine dưới sự giám sát của cán bộ y tế để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn.
 
Các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị bao gồm:
 
a) Tư vấn cho người bệnh và gia đình.
 
b) Hướng dẫn người bệnh và gia đình biết cách xử trí các tác dụng không
mong muốn và các diễn biến bất thường trong quá trình điều trị.
 
c) Phối hợp với gia đình, cộng đồng và các tổ chức xã hội động viên và giúp đỡ người bệnh tuân thủ điều trị.
 
4. Đánh giá kết quả điều trị
 
a) Nội dung: đánh giá toàn diện về chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị cho giai đoạn tiếp theo.
 
- Đánh giá về mặt lâm sàng: sử dụng CDTP, liều điều trị, tư vấn, tuân thủ điều trị, diễn biến về sức khoẻ và phục hồi chức năng của người bệnh.
 
- Đánh giá về xét nghiệm: xét nghiệm tìm CDTP (heroin) trong nước tiểu, xét nghiệm HIV, viêm gan B, C, chức năng gan…(nếu có)
 
b) Phương pháp đánh giá:
 
- Tóm tắt các giai đoạn điều trị dựa trên hồ sơ bệnh án, hồ sơ tư vấn và các sổ theo dõi.
 
- Đánh giá trực tiếp trên người bệnh và phỏng vấn gia đình và người thân. c) Tần suất khám, đánh giá:
- Trong giai đoạn khởi liều: khám và đánh giá hàng ngày.
 
- Trong giai đoạn ổn định liều: khám và đánh giá 2-4 ngày/lần.
 
- Trong giai đoạn duy trì liều:
 
+ Từ tuần thứ 4 - 6: 1 tuần/lần;
 
+ Từ tuần thứ 6 - 8: 2 tuần/lần;
 
+ Từ tuần thứ > 8: 1 tháng/ 1lần.
 
- Sơ kết sau khi kết thúc mỗi giai đoạn điều trị: khởi liều, ổn định liều và duy trì liều.
 
- Tổng kết bệnh án khi ngừng điều trị.

VI. XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THƢỜNG GẶP CỦA BUPRENORPHINE.
 
Các tác dụng không mong muốn chủ yếu của Buprenorphine tương tự như các chất đồng vận với các CDTP nhưng mức độ nhẹ hơn (ví dụ: buồn nôn, nôn, táo bón, tăng tiết mồ hôi).
 
1. Ra nhiều mồ hôi
 
a) Là một trong những tác dụng không mong muốn thường gặp.
 
b) Nếu triệu chứng này xuất hiện ở giai đoạn đầu của điều trị cần phân biệt giữa tăng tiết mồ hôi của hội chứng cai với tác dụng không mong muốn của thuốc Buprenorphine.
 
c) Xử trí: Người bệnh cần uống nhiều nước và giải thích để người bệnh yên

tâm.


 
2. Táo bón
 
a) Người bệnh thường bị táo bón mạn tính do tác dụng không mong muốn

của Buprenorphine giống như các CDTP khác.
 
b) Xử trí:
 
- Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước, ăn nhiều rau, quả như khoai lang, chuối, đu đủ, măng khô và các thức ăn có nhiều chất xơ.
 
- Động viên người bệnh tăng cường vận động và tập thể dục. Trường hợp táo bón nặng có thể uống thuốc nhuận tràng như Sorbitol, thụt tháo...
 
3. Mất ngủ
 
- Hướng dẫn người bệnh tạo môi trường ngủ thoải mái, thông thoáng, yên

tĩnh.


 
- Chia sẻ động viên người bệnh và áp dụng các kỹ thuật thư giãn đơn giản

khác.
 
- Hạn chế sử dụng các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá trước khi đi

ngủ.


 
- Lưu ý: Trong giai đoạn đầu, mất ngủ có thể là biểu hiện của hội chứng cai

và cũng là biểu hiện của trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác. Trong trường hợp này, bác sỹ không nên kê đơn thuốc ngủ cho người bệnh (đặc biệt là nhóm benzodiazepin và nhóm barbituric .... vì dễ gây quá liều do tương tác thuốc).
 
4. Nếu có triệu chứng của trầm cảm do khởi liều điều trị bằng thuốc thay

thế.


 
- Tư vấn cho người bệnh tránh lạm dụng thuốc ngủ, rượu, không tái sử

dụng heroin.
 
- Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm (lưu ý tương tác thuốc). Tổ chức hội chẩn hoặc chuyển chuyên khoa tâm thần nếu cần.

VII. XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ BẰNG BUPRENORPHINE.
 
1. Nhiễm độc
 
a) Trong quá trình điều trị, người bệnh có thể bị nhiễm độc do sử dụng đồng thời rượu và các chất gây nghiện khác.
 
b) Biểu hiện của người bệnh khi bị nhiễm độc với các triệu chứng từ nhẹ đến nặng như sau:
 
+ Chóng mặt.
 
+ Buồn nôn, nôn.
 
+ Buồn ngủ, ngủ gà.
 
+ Đi đứng loạng choạng.
 
+ Rối loạn phát âm: nói ngọng.
 
+ Sùi bọt mép ở miệng.
 
+ Đồng tử co nhỏ.
 
+ Mạch chậm.
 
+ Huyết áp giảm.
 
+ Thở chậm, xanh tím.
 
+ Hôn mê, có những cơn ngừng thở và có thể dẫn đến tử vong.
 
Tuy nhiên, các triệu chứng này hiếm khi xẩy ra do Buprenorphine là thuốc đồng vận bán phần, nguy cơ quá liều hay suy hô hấp của Buprenorphine thấp hơn nhiều so với các thuốc đồng vận toàn phần. Thường do sử dụng đồng thời các chất gây yên dịu.
 
c) Xử trí:
 
- Tạm ngừng uống Buprenorphine cho đến khi không còn biểu hiện nhiễm

độc.


 
- Tìm hiểu nguyên nhân và đánh giá mức độ nhiễm độc:
 
+ Nếu mức độ nhẹ, theo dõi người bệnh tại cơ sở và cho người bệnh uống

thuốc Buprenorphine khi đã hết biểu hiện nhiễm độc.
 
+ Nếu mức độ nặng cần chuyển người bệnh đến khoa hồi sức cấp cứu, cho thở máy.
 
- Giải thích cho người nhà hiểu rõ về tình trạng của người bệnh.
 
2. Sử dụng sai liều Buprenorphine.
 
Khi  người  bệnh  sử  dụng  sai  liều  đã  kê  đơn,  cần  đánh  giá  lượng
Buprenorphine đã sử dụng và theo dõi tình trạng người bệnh.
 
a)  Sử  dụng  liều  thấp  hơn  liều  được  kê  đơn:  cần  bổ  sung  lượng
Buprenorphine bị thiếu.

b) Sử dụng liều cao hơn liều được kê đơn:
 
Không gây ra suy hô hấp và truỵ tim mạch, ngược lại có thể gây ra hội chứng cai (do tác dụng đối vận). Tuy nhiên, dùng quá liều Buprenorphine khi kết hợp với các thuốc gây yên dịu có thể làm tăng nguy cơ tử vong do suy hô hấp, truỵ tim mạch. Cần đánh giá và xử trí kịp thời như mục VII.1.c.
 
3. Ngƣời bệnh tiếp tục sử dụng ma túy
 
a) Một số biểu hiện:
 
- Có vết tiêm chích mới.
 
- Sức khoẻ, thể chất suy giảm: mệt mỏi, có dấu hiệu ngộ độc nhẹ CDTP.
 
- Thay đổi hành vi, ứng xử như: hay cáu gắt, dễ gây gổ, không tuân thủ điều

trị.


 
b) Xử trí:
 
- Tăng cường tư vấn, hỗ trợ tâm lý, xã hội.
 
- Tìm hiểu nguyên nhân tiếp tục sử dụng ma túy.
 
- Tăng liều Buprenorphine nếu chưa đủ liều.
 
4. Sử dụng lại Buprenorphine sau khi bỏ điều trị
 
a) Với bệnh nhân sử dụng thuốc hàng ngày bỏ trị, khi quay lại điều trị thì

xử trí như sau:
 
- Bỏ sử dụng thuốc 1-3 ngày liên tiếp: không thay đổi liều Buprenorphine
đang điều trị.
 
- Bỏ sử dụng thuốc 4-5 ngày liên tiếp: đánh giá lại dung nạp thuốc của người bệnh. Cho 1/2 liều Buprenorphine mà người bệnh vẫn sử dụng trước khi dừng điều trị nhưng không quá 8mg. Tiếp tục điều chỉnh liều trong 2 đến 3 ngày, có thể tăng tối đa 8mg/ngày cho đến khi người bệnh  đạt liều ổn định. Chú ý khám, đánh giá người bệnh trước khi tăng liều.
 
- Bỏ uống thuốc từ 6 ngày trở lên: khởi liều lại từ đầu.
 
b) Với người bệnh dùng thuốc với liệu trình 3-4 lần/tuần bỏ liều vào ngày dùng thuốc thì bác sỹ cần liên hệ với người bệnh, nếu người bệnh đến sử dụng thuốc vào ngày không kê liều thì liều thuốc kê cho người bệnh đủ dùng cho đến lần dùng thuốc tiếp theo của liệu trình đang dùng (ví dụ bệnh nhân còn 1 ngày mới đến ngày dùng thuốc thì kê đơn thuốc 1 ngày, người bệnh còn 2 ngày mới đến ngày dùng thuốc thì kê đơn 2 ngày). Nếu người bệnh tiếp tục bỏ liều thì xem xét thay đổi liệu trình khác cho người bệnh.

VIII. ĐIỀU TRỊ BUPRENORPHINE CHO MỘT SỐ ĐỐI TƢỢNG ĐẶC BIỆT
 
1. Ngƣời nghiện CDTP mang thai hoặc cho con bú
 
Không chỉ định dùng thuốc kết hợp Buprenorphine/Naloxone cho người có thai hoặc cho con bú. Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú nên sử dụng liệu pháp điều trị bằng Methadone.
 
2. Ngƣời nghiện CDTP nhiễm HIV
 
Điều trị bằng thuốc Buprenorphine cho người bệnh đang điều trị bằng thuốc ARV hoặc ARV và lao sẽ tốt hơn thuốc Methadone và tránh được tác dụng không mong muốn của Methadone (đặc biệt là tương tác thuốc) .
 
a) Cần đảm bảo người bệnh được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV, các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV và các dịch vụ chăm sóc y tế, tâm lý-xã hội khác.
 
b) Phải lưu ý phát hiện sớm các bệnh nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt lao và
nấm để phối hợp điều trị kịp thời.
 
c) Lưu ý tương tác thuốc giữa Buprenorphine với các thuốc khác (thuốc ARV, lao, nấm, tâm thần…). Cần điều chỉnh liều lượng các thuốc sử dụng đồng thời cho phù hợp với diễn biến lâm sàng, tránh xẩy ra ngộ độc hoặc hội chứng cai. (tham khảo Phụ lục I). Tuy nhiên Buprenorphine ít bị tương tác thuốc hơn Methadone.
 
d) Bác sĩ cơ sở điều trị Buprenorphine phải liên hệ thường xuyên với bác sĩ điều trị ARV, lao ... để hỗ trợ người bệnh tuân thủ đúng quy định điều trị Buprenorphine và các bệnh nói trên.
 
3. Ngƣời nghiện CDTP mắc bệnh lao.
 
a) Người bệnh phải được điều trị lao theo phác đồ do Bộ Y tế ban hành.
 
b) Trong quá trình điều trị phải lưu ý tương tác giữa thuốc điều trị lao, nấm với Buprenorphine (tham khảo Phụ lục I).
 
4. Ngƣời nghiện CDTP  bị viêm gan B, C và tổn thƣơng chức năng gan do các nguyên nhân khác.
 
a) Người bệnh bị viêm gan B và C
 
- Trong quá trình điều trị, khi có điều kiện hoặc khi người bệnh có dấu hiệu lâm sàng, cần xét nghiệm vi rút viêm gan B, C và chức năng gan. Nếu xét nghiệm phát hiện bị viêm gan, bác sỹ cần khuyên người bệnh không nên uống rượu, bia và đồ uống có cồn và chuyển gửi dịch vụ đánh giá chuyên sâu tình trạng viêm gan và điều trị viêm gan (nếu cần).
 
- Nếu người bệnh có biểu hiện viêm gan cấp tính hoặc tăng men gan cao (thường tăng trên 2,5 lần so với bình thường) cần được khám chuyên khoa để đánh giá, theo dõi và điều trị hỗ trợ. Nếu bệnh gan nặng bác sĩ cân nhắc điều chỉnh liều hoặc ngừng điều trị Buprenorphine.

- Nếu có điều kiện, tiêm phòng vắc xin viêm gan B cho người bệnh chưa nhiễm viêm gan B.
 
b) Người bệnh bị tổn thương chức năng gan do các nguyên nhân khác
 
Nếu người bệnh bị suy giảm chức năng gan nhiều thì phải điều chỉnh liều Buprenorphine cho thích hợp. Nếu suy chức năng gan nặng bác sĩ cân nhắc giảm liều hoặc ngừng điều trị Buprenorphine.
 
 
 
IX. GIẢM LIỀU TIẾN TỚI NGỪNG ĐIỀU TRỊ BUPRENORPHINE
 
1. Giảm liều và tiến tới ngừng điều trị
 
Sau một thời gian điều trị Buprenorphine, nếu người bệnh đã ổn định và mong muốn ngừng điều trị, cơ sở điều trị có thể tiến hành quy trình ngừng điều trị như sau:
 
a) Đánh giá về khả năng ngừng điều trị Buprenorphine của người bệnh: liều điều trị, tình hình sử dụng các CDTP khác, tính ổn định về tâm lý xã hội và sự hỗ trợ của gia đình.
 
b) Cơ sở điều trị thảo luận với người bệnh để lập kế hoạch giảm liều tiến tới ngừng điều trị Buprenorphine.
c) Quy trình giảm liều: theo bảng 3 dưới đây. Bảng 3: Tỉ lệ và thời gian duy trì giảm liều.
 
 
Liều duy trì
 
Bpr hàng ngày
 
Tỉ lệ liều giảm/1 lần
 
Thời gian
 
duy trì liều giảm
 
Liều Bpr > 16mg
 
4mg
 
1-2 tuần
 
Liều Bpr từ 8-16mg
 
2-4mg
 
1-2 tuần
 
Liều Bpr < 8mg
 
2mg
 
1-2 tuần
 
Cần tư vấn cho người bệnh khi giảm liều. Nói chung các biểu hiện của hội chứng cai khi giảm liều dần không nhiều và không nặng, tạm thời, chỉ diễn ra ít ngày, họ có thể cảm thấy thiếu nhiệt huyết, giảm ngon miệng, dễ bị kích thích, khó ngủ…
 
Lƣu ý: Trong quá trình giảm liều, nếu người bệnh gặp phải những khó khăn không thể thích ứng được, bác sỹ điều trị có thể xem xét lại liều điều trị Buprenorphine cho người bệnh:
 
- Tăng liều Buprenorphine cho người bệnh đến khi đạt liều phù hợp (thực hiện theo đúng quy trình tăng liều).
 
- Giữ nguyên liều Buprenorphine đang điều trị và theo dõi đến khi người bệnh sẵn sàng tiếp tục giảm liều.

2. Ngừng điều trị
 
a) Ngừng điều trị tự nguyện:
 
- Sau một thời gian giảm liều, có thể ngừng hoàn toàn Buprenorphine.
 
- Cần thực hiện các chăm sóc y tế và hỗ trợ tâm lý xã hội ít nhất trong 06 tháng sau khi ngừng điều trị Buprenorphine.
 
b) Ngừng điều trị bắt buộc:
 
-  Khi  người  bệnh  xuất  hiện  các tình  huống  chống  chỉ  định  với  thuốc
Buprenorphine (hiếm gặp).
 
- Người bệnh không tuân thủ quy định chuyên môn của cơ sở điều trị, vi phạm nội quy của cơ sở điều trị ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự an toàn của nhân viên y tế cũng như an ninh tại cơ sở điều trị (đánh nhau, ăn cắp, buôn bán và sử dụng ma túy tại cơ sở điều trị, gây gổ và hành hung nhân viên công tác tại cơ sở điều trị).
 
c) Điều trị lại Buprenorphine:
 
Một số người bệnh khi ngừng điều trị Buprenorphine có thể tăng thèm nhớ và có nguy cơ sử dụng lại heroin. Đối với những người bệnh này cần được điều trị lại với Buprenorphine hoặc Methadone càng sớm càng tốt, trong một số trường hợp việc điều trị lại có thể tiến hành khi họ chưa sử dụng lại heroin.
 
Quy trình điều trị lại thực hiện như điều trị cho người bệnh mới./.
 
 
KT. BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG
 
 
(đã ký)
 
 
 
 
 
Nguyễn Thanh Long

Phụ lục I
Danh sách các thuốc tƣơng tác giữa Buprenorphine - Naloxone (BUP/NX)
vi các thuốc khác chuyển hóa thuốc qua Cytochrome P450 3A4
 
 
 
c thuốc gây ức chế men
Cytochrome P450  làm tăng  nồng độ Buprenorphine
c thuốc bị ức chế (mất tác dụng)
bởi Buprenorphine
c thuốc gây kích thích
men Cytochrome P450 (làm giảm nồng độ Buprenorphine
Men CiAmiodarone Alprazolam Loratadine Carbamazepine
Clarithromycin Amlodipine Losartan Dexamethasone
Delavirdine Astemizole Lovastatin Efavirenz
Erythromycin Atorvastatin Miconazole Ethosuximide
Fluconazole Carbamazepine Midazolam Nevirapine
Fluoxetine Cisapride Navelbine Phenobarbital
Fluvoxamine Clindamycin Nefazadone Phenytoin
Grapefruit Juice Clonazepam Nelfinavir Primadone
Indinavir Cyclobenzaprine Nicardipine Rifampin
Itraconazole Cyclosporine Nifedipine  
Ketoconazole Dapsone Nimodipine  
Metronidazole Delavirdine Ondansetron  
Miconazole Dexamethasone Oral  
Nefazadone Diazepam Contraceptives  
Nelfinavir Diltiazem Paclitaxel  
Nicardipine Disopyramide Prednisone  
Norfloxacin Doxorubicin Progestins  
Omeprozol Erythromycin Quinidine  
Paroxetine Estrogens Rifampin  
Ritonavir Etoposide Ritonavir R-  
Saquinavir Felodipine Warfarin  
Sertraline Fentanyl Saquinavir  
Verapamil Fexofenadine Sertraline  
Zafirlukast Glyburide Simvastatin  
Zileuton Ifosfamide Tacrolimus  
  Indinavir Tamoxifen  
  Ketoconazole Verapamil  
  Lansoprazole Vinblastine  
  Lidocain Zileuton  
 
Để tiếp tục cập nhật danh sách thuốc tương tác chuyển hóa qua cytochrome P450 3A4, xem thêm tại http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm.

Phụ lục II
 
 
HƢỚNG DN
CHẨN ĐOÁN NGƢỜI NGHIỆN MA TUÝ NHÓM OPIATS (CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN)
 
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5075 /QĐ-BYT ngày 12  tháng 12 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 
I. KHÁI NIỆM
 
1. Chất ma tuý là các chất gây nghiện được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành.
 
Chất ma tuý có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng hợp.
 
2. Ma tuý nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)
 
a)  Ma tuý nhóm Opiats (CDTP) là những chất có nguồn gốc thuốc phiện và những chất có đặc điểm dược lý tương tự thuốc phiện, bao gồm: thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon, Levo- alpha- acetyl-methadon (LAAM)...
 
b) Trong nhiều tài liệu có đề cập đến ma tuý nhóm Opiats hoặc nhóm Opioid hoặc các CDTP. Ba nhóm trên thực chất là một, trong hướng dẫn này thống nhất tên gọi của ba nhóm trên là nhóm Opiats hoặc CDTP.
 
3. Người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma túy và bị lệ thuộc vào chất này.
 
4. Hội chứng cai ma túy là trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt hoặc giảm chất ma túy đang sử dụng ở những người nghiện ma túy. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai khác nhau phụ thuộc vào loại ma túy đang sử dụng.
 
5. Nghiệm pháp Naloxone.
 
 
 
II.   TIÊU  CHUẨN  CHẨN  ĐOÁN  NGHIỆN  MA   TUÝ  NHÓM
OPIATS (CDTP)
 
1. Tiêu chuẩn lâm sàng:
 
Theo Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD-10) năm 1992 của Tổ chức Y tế thế giới: chẩn đoán xác định nghiện ma tuý nhóm Opiats khi có đủ tối thiểu 3 trong 6 nhóm triệu chứng sau đây đã được biểu hiện vào một lúc nào đó trong vòng 12 tháng trở lại đây:
 
a) Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng ma tuý nhóm
Opiats.
 
b) Khó khăn trong việc kiểm tra thói quen sử dụng ma tuý nhóm Opiats như thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc liều lượng sử dụng.

c) Xuất hiện hội chứng cai ma tuý nhóm Opiats khi ngừng hoặc giảm đáng kể liều lượng ma tuý nhóm Opiats đang sử dụng hoặc phải dùng lại ma tuý nhóm Opiats để làm giảm nhẹ triệu chứng hoặc làm mất hội chứng cai ma tuý nhóm Opiats.
 
d) Có khuynh hướng tăng liều để chấm dứt hậu quả do liều thấp gây ra.
 
đ) Sao nhãng các thú vui, sở thích, công việc trước đây bằng việc tìm kiếm và sử dụng  ma tuý nhóm Opiats.
 
e) Tiếp tục sử dụng ma tuý nhóm Opiats mặc dù biết tác hại, thậm chí đã có bằng chứng rõ ràng về tác hại của ma tuý nhóm Opiats đối với bản thân gia đình và xã hội.
 
2. Tiêu chuẩn xét nghiệm:
 
Phải xác định được sự có mặt của ma tuý nhóm Opiats trong nước tiểu. Có thể xét nghiệm nước tiểu tìm ma tuý nhóm Opiats bằng một trong các phương pháp sau:
 
a) Test nhanh (thường sử dụng để sàng lọc)
 
b) Sắc ký lớp mỏng c) Sắc ký khí
d) Sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC)
 
 
 
III.  HƢỚNG DẪN  CHẨN  ĐOÁN  NGƢỜI NGHIỆN  MA  TUÝ
NHÓM OPIATS (CDTP)
 
Quá trình khám để kết luận người nghiện ma tuý nhóm Opiats, có thể gặp một trong các trường hợp sau:
 
1. Trường hợp thứ nhất
 
a) Tiêu chuẩn lâm sàng: Đủ
 
b) Tiêu chuẩn xét nghiệm: Dương tính (+) Kết luận: nghiện ma tuý nhóm Opiats
2. Trường hợp thứ hai
 
a) Tiêu chuẩn lâm sàng: Không có b) Tiêu chuẩn xét nghiệm: Âm tính
Kết luận: không nghiện ma tuý nhóm Opiats
 
3. Trường hợp thứ ba
 
a) Tiêu chuẩn lâm sàng: Đủ
 
b) Tiêu chuẩn xét nghiệm: Âm tính (-)
 
Trường hợp này cần làm lại xét nghiệm nước tiểu, nhưng từ xét nghiệm b hoặc c hoặc d tại khoản 2 Mục II của Hướng dẫn này.

- Nếu kết quả xét nghiệm (+) kết luận nghiện ma tuý nhóm Opiats
 
- Nếu kết quả xét nghiệm vẫn (-) làm thêm nghiệm pháp Naloxone:
 
+ Nếu kết quả nghiệm pháp Naloxone (+) kết luận nghiện ma tuý nhóm
Opiats
 
+ Nếu kết quả nghiệm pháp Naloxone (-) kết luận hiện tại không nghiện
ma tuý nhóm Opiats.
 
4. Trường hợp thứ tư
 
a) Tiêu chuẩn lâm sàng: Không đủ
 
b) Tiêu chuẩn xét nghiệm: Nghi ngờ (±)
 
Trường hợp này cần làm nghiệm pháp Naloxone:
 
- Nếu kết quả nghiệm pháp Naloxone (+) kết luận nghiện ma tuý nhóm
Opiats
 
- Nếu kết quả nghiệm pháp Naloxone (-) kết luận không nghiện ma tuý
nhóm Opiats.
 
 
 
IV. CÁC LƢU Ý TRONG HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN NGƢỜI NGHIỆN MA TUÝ NHÓM OPIATS
 
1. Chỉ được sử dụng các test nhanh phát hiện nhóm Opiats trong nước tiểu đã được kiểm định và cấp phép của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.
 
2. Khi nghiệm pháp Naloxone âm tính (-) nhưng xét nghiệm nước tiểu dương tính (+) có thể đó là dương tính giả hoặc đương sự có sử dụng một loại thuốc có dẫn xuất dạng thuốc phiện để chữa bệnh như Terpin codein, Opizoic (viên rửa),... (để biết rõ, cần hỏi thêm trong 1-2 ngày nay họ có sử dụng những loại thuốc gì để xác định đó có phải là thuốc có dẫn xuất của nhóm Opiats hay không).
 
3. Khi lấy mẫu nước tiểu để xét nghiệm tìm chất ma tuý nhóm Opiat trong nước tiểu, phải lấy dưới sự giám sát chặt chẽ của nhân viên để tránh việc đánh tráo mẫu nước tiểu.
 
4.  Nghiệm pháp Naloxone chỉ được thực hiện tại bệnh viện tuyến huyện trở lên (nếu đủ điều kiện).
 
5. Sắc ký lớp mỏng, sắc ký khí hoặc sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC)
hiện nay mới được thực hiện tại một số cơ sở y tế tuyến tỉnh trở lên./.
 
bằng chứng rõ ràng về tác hại của CDTP đối với bản thân gia đình và xã hội.

Phụ lục III
 
HỘI CHỨNG CAI CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
 
 
 
 
1. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai CDTP
 
1) Cảm giác thèm chất ma tuý.
 
2) Ngạt mũi hoặc hắt hơi.
 
3) Chảy nước mắt.
 
4) Đau cơ hoặc chuột rút.
 
5) Co cứng bụng.
 
6) Buồn nôn hoặc nôn.
 
7) Tiêu chảy.
 
8) Giãn đồng tử.
 
9) Nổi da gà hoặc ớn lạnh.
 
10) Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp.
 
11) Ngáp.
 
12) Rối loạn giấc ngủ, thường gặp mất ngủ.
 
2. Chẩn đoán hội chứng cai CDTP.
 
1) Ở người nghiện CDTP, nếu đột ngột ngừng hoặc giảm đáng kể liều đang sử dụng thì sẽ xuất hiện hội chứng cai.
 
2) Theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 ( ICD - 10) chỉ cần có 3 trong số 12 triệu chứng trên là đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng cai.
 
3) Hội chứng cai tự nó sẽ mất đi sau 7 - 10 ngày.
 
4) Cần phân biệt các triệu chứng của hội chứng cai với các triệu chứng
xuất hiện do các bệnh tâm thần hoặc các bệnh khác gây ra.

Phụ lục IV
THANG ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
HỘI CHỨNG CAI CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
 
 
 
Khoanh tròn số mô tả đúng nhất triệu chứng, dấu hiệu của người bệnh cho từng mục. Xếp loại chỉ dựa trên mối quan hệ rõ ràng với hội chứng cai các chất dạng thuốc phiện. Ví dụ, nếu nhịp tim tăng bởi vì người bệnh vừa đi bộ ngay trước khi đánh giá, thì dấu hiệu này không được tính điểm.
 
 
 
 
Tên người bệnh:                                     
 
Ngày tháng và thời gian      /         /        :                  
 
 
 
Lý do đánh giá:                                                                                              
 
Nhịp tim lúc nghỉ:
                 nhịp/phút
 
được đo sau khi người bệnh được ngồi hoặc nằm nghỉ trong một phút
 
0   80 nhịp hoặc thấp hơn
 
1    81-100 nhịp
 
2   101-120 nhịp
 
4   trên 120 nhịp
 
Ri loạn dạ dày ruột: trong ½ giờ qua
 
0 không có triệu chứng bất thường
 
1 đau bụng co thắt
 
2 buồn nôn hoặc phân lỏng
 
3 nôn hoặc tiêu chảy
 
5 nhiều lần bị tiêu chảy hoặc nôn
 
Toát mồ hôi: trong ½ giờ qua, không do nhiệt độ trong phòng hoặc vận động của người bệnh.
 
0 người bệnh không thấy bị ớn lạnh hoặc đỏ mặt
 
1 người bệnh thấy bị ớn lạnh hoặc đỏ mặt
 
2 mặt đỏ hoặc quan sát thấy da mặt ẩm, nhớp nháp
 
3 nhiều giọt mồ hôi trên trán và mặt
 
4 mồ hôi ròng ròng trên mặt
 
Run quan sát khi tay duỗi thẳng
 
0 không run
 
1 có thể cảm thấy run, nhưng không quan sát thấy
 
2 Quan sát thấy run nhẹ
 
4 Run nhiều hoặc co giật cơ
 
Bồn chồn Quan sát trong khi đánh giá
 
0 có thể ngồi yên
 
Np Quan sát trong khi đánh giá
 
0 không ngáp


1 người bệnh kể là khó ngồi yên, nhưng có thể cố gắng ngồi được
 
3 thường xuyên cử động hoặc cử động thừa của chân/tay
 
5 không thể ngồi yên trong một vài giây
1 ngáp 1 hoặc 2 lần trong khi đánh giá
 
2 ngáp 3 lần hoặc hơn trong khi đánh giá
 
4 ngáp nhiều lần/phút
 
Kích thƣớc đồng tử
 
0 đồng tử  lỗ kim hoặc có kích thước bình thường dưới ánh sáng phòng
 
1 đồng tử có thể rộng hơn bình thường dưới ánh sáng phòng
 
2 đồng tử giãn trung bình
 
5 đồng tử giãn đến nỗi chỉ nhìn thấy tròng đen
 
Lo lắng hoặc dễ cáu giận
 
0 không
 
1 người bệnh cho biết ngày càng dễ kích động hoặc lo lắng
2 người bệnh có biểu hiện lo lắng kích thích rõ rệt
 
4 bênh nhân kich thích hoặc lo lắng đến mức rất khó tham gia cuộc đánh giá
 
Đau xƣơng hoặc khớp nếu người bệnh trước đây từng bị đau, thỉ chỉ phần liên quan đến hội chứng cai mới được tính điểm
 
0 không có biểu hiện
 
1 khó chịu nhẹ, nhưng lan tỏa
 
2 người bệnh cho biết có đau cơ/khớp lan
tỏa
 
4 người bệnh xoa cơ/khớp và không thể ngồi yên vì khó chịu
 
Ni da gà
 
0 da nhẵn mịn
 
3 có thể cảm thấy nổi da gà hoặc lông tay dựng đứng
 
5 nổi da gà rõ rệt
 
Chảy nƣớc mắt nƣớc mũi  không do
cảm lạnh hoặc dị ứng
 
0 không biểu hiện
 
1 ngạt mũi hoặc mắt ướt bất thường
 
2 chảy nước mũi hoặc nước mắt
 
4 chảy nước mũi liên tục hoặc chảy nước mắt ra gò má
 
 
 
Tổng điểm
 
là tổng điểm của tât cả 11 mục
 
Chữ ký của người tiến hành đánh giá:
 
Điểm: 5-12 = nhẹ;           13-24 = trung bình; 25-36 = trung bình
nặng; Trên 36 = hội chứng cai nặng  
   Chi tiết xin vui lòng tải tệp đính kèm tại đây!