Hướng dẫn điều trị Methadone trong trại giam

Thứ ba - 06/10/2015 17:27
Phạm nhân tham gia điều trị phải được xác định có tiền sử nghiện chất dạng thuốc phiện rõ ràng. Trên thực tế, hầu hết đều nghiện chích Heroin. Việc có bằng chứng sử dụng heroin gần đây không quan trọng do phạm nhân có thể bị tạm giam một thời gian....


CNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
 
 
 
HƢỚ NG DẪN
Điều trị Methadone trong trại giam
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3153/QĐ-BYT ngày 30 tháng 7 năm 2015 của  Bộ  trư ởn g Bộ Y  tế  )
 
 
Phần I TỔNG QUAN
 
 
I.  TÌNH  HÌNH  SỬ  DỤNG  MA  TÚY  VÀ  ĐIỀU  TRỊ  BẰNG  THUỐC METHADONE TRONG CÁC TRẠI GIAM TRÊN THẾ GIỚI
Trên Thế giới, phạm nhân có tiền sử sử dụng ma túy thường chiếm tỷ lệ lớn trong các trại giam. Mặc dù các nhà chức trách đã có nhiều nỗ lực trong việc ngăn chặn đầu vào của ma túy nhưng ma tuý vẫn thẩm lậu vào trại giam và nhiều phạm nhân vẫn tiếp tục sử dụng ma túy. Phạm nhân cũng là một trong những nhóm người có tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn so với các nhóm dân cư trong cộng đồng. Tuy không có các con số ước tính đáng tin cậy cho khu vực Nam Á nhưng ở hầu hết các quốc gia, việc sử dụng ma túy và các thực hành tình dục không an toàn đang là những vấn nạn trong các trại giam. So với các phạm nhân khác, phạm nhân sử dụng ma túy có nguy cơ cao hơn trong việc tái nghiện, sử dụng quá liều, và tái phạm các hành vi phạm tội nếu nhu cầu điều trị của họ không được đáp ứng. Trại giam thường là nơi đầu tiên họ được tiếp cận với các dịch vụ y tế, mở ra cơ hội để bắt đầu điều trị cho những phạm nhân sử dụng ma túy, mang lại lợi ích cho cả phạm nhân và ngành y tế công cộng.
Ở Anh tỷ lệ người sử dụng chất dạng thuốc phiện (CDTP) chiếm 0,6% dân số (Kraus et al, 2003). Sau 4 năm tiêm chích ma tuý, có 74% trong số họ sẽ bị bắt vào trại giam vào bất cứ thời điểm nào. Tỷ lệ này còn cao hơn ở những người nghiện không tham gia chương trình điều trị (Farrell et al, 1994).
Ở Scotland, 25% người tù có kết quả xét nghiệm dương tính với ma tuý (Champion et al, 2004), 15% trong số họ sử dụng chung bơm kim tiêm trong trại giam. Ở các trại giam khác có khoảng 27%-35% người tù tiêm chích ma tuý và
28%-67% trong số họ tiêm chích trong trại giam (Gore et al, 1999). Hầu hết số người này đều sử dụng chung bơm kim tiêm (Tayor et al, 1995).
Theo báo cáo của văn phòng Công Tố Hoa kỳ 2/2014, khoảng 30%-60%
phạm nhân có các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện như nhiễm độc chất và

các hội chứng cai; khoảng 70% những người bị giam giữ chung trong các trại giam của Mỹ mắc các tội về ma tuý hoặc sử dụng ma tuý thường xuyên và khoảng 35% bị ảnh hưởng của ma tuý vào thời điểm phạm tội. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ sử dụng ma tuý trong các trại giam ít hơn rất nhiều so với ở cộng đồng, nhưng tỷ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm trong các trại giam lại cao hơn rất nhiều so với ngoài cộng đồng.
Các nghiên cứu về hiệu quả của điều trị Methadone cho phạm nhân trong các trại giam cho thấy 78% người tù được sử dụng Methadone trong trại giam tiếp tục tham gia điều trị Methadone ngoài cộng đồng sau khi được ra trại (McMillan and Laphm, 2005); những người được điều trị Methadone liên tục 8 tháng hoặc lâu hơn ít bị vào tù trở lại  hơn so với người tù không được điều trị Methadone, tỷ lệ HCV dương tính tăng cao hơn ở những người tù bị giam giữ ngắn hoặc được điều trị Methadone giai đoạn ngắn (Dolan et al, 2005). Hiện nay đã có 37 quốc gia trên thế giới triển khai điều trị Methadone trong trại giam.
 
 
II. LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ TRONG TRẠI GIAM
Nhiều bằng chứng trên Thế giới cho thấy lợi ích của chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng thuốc thay thế trong trại giam, bao gồm: (1) giảm sử dụng ma túy bằng đường tiêm chích, (2) tiếp tục duy trì điều trị khi ra trại, (3) giảm tỷ lệ tái vào trại, (4) giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các vi rút lây truyền qua đường máu trong các phạm nhân. Chương trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện có tác động tích cực trong việc làm giảm các hành vi tìm kiếm ma túy, do vậy cải thiện tính an toàn trong trại giam. Các trại giam ban đầu thường đưa ra những quan ngại về an ninh, các hành vi bạo lực và sử dụng bừa bãi các thuốc được kê đơn nhưng trên thực tế, các vấn đề này đã không xảy ra hoặc được giải quyết thành công ở những nơi triển khai các chương trình điều trị nghiện CDTP. Các phạm nhân là người nghiện CDTP thường có các vấn đề về sức khỏe thể chất và tâm lý, chương trình điều trị nghiện CDTP cũng làm tăng mức độ tham gia các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chung trong phạm nhân, giúp phạm nhân cải thiện các vấn đề về sức khỏe và tâm lý.
Việc thiết lập các mối liên kết chặt chẽ chương trình Methadone giữa trại giam với cộng đồng và chuyển gửi phạm nhân tới các dịch vụ ngoài cộng đồng để tiếp tục được điều trị bằng Methadone sau khi ra trại có vai trò quan trọng làm giảm tỷ lệ tái sử dụng ma túy, giảm nguy cơ sử dụng ma tuý quá liều và duy trì lợi ích của điều trị sau khi phạm nhân ra trại.

Phần II
 
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC METHADONE
 
 
 
I. CHỈ ĐỊNH
 
1.  Phạm nhân đang tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
Methadone ngoài cộng đồng bị đưa vào trại giam.
2.  Phạm nhân có tiền sử nghiện chất dạng thuốc phiện đang được quản lý tại trại giam trước khi chấp hành xong án phạt tù 6 tháng.
 
 
II. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG
 
1.  Phạm nhân phải tự nguyện tham gia điều trị.
2.  Trước khi bắt đầu điều trị Methadone cho phạm nhân, phải đảm bảo tại địa phương nơi phạm nhân trở về cư trú sau khi ra trại có cơ sở điều trị Methadone.
3.  Liều Methadone phải phù hợp với từng phạm nhân dựa trên nguyên tắc bắt đầu với liều thấp, tăng từ từ và duy trì ở liều đạt hiệu quả.
4.  Điều trị bằng thuốc Methadone cần phải kết hợp với giáo dục, hỗ trợ về tâm lý xã hội, các dịch vụ chăm sóc và điều trị y tế khác khi có chỉ định để điều trị đạt hiệu quả cao.
5.  Không sử dụng thuốc Methadone cho các mục đích không phải là điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (ví dụ như: thưởng phạt, trừng phạt, gây ngủ).
6.  Không dừng điều trị Methadone trừ khi có lý do y tế cụ thể.
 
 
 
III. GIÁO DỤC PHẠM NHÂN VỀ ĐIỀU TRỊ METHADONE
 
1. Giáo dục trƣớc điều trị
 
a) Tìm hiểu động cơ tham gia điều trị, mức độ cam kết và sẵn sàng tham gia điều trị của phạm nhân.
b) Cung cấp kiến thức cơ bản về điều trị Methadone: tác dụng của điều trị Methadone, quy trình điều trị, tác dụng không mong muốn, các quy định khác có liên quan.
2. Giáo dục trong quá trình điều trị và trƣớc khi ra trại
 
a) Cung cấp thông tin về bệnh nghiện và các bệnh lý liên quan như HIV, lao, viêm gan B, C, dự phòng tái nghiện, các biện pháp giảm tác hại khác như sử dụng bao cao su, bơm kim tiêm sạch.

b) Tư vấn, xét nghiệm HIV cho phạm nhân.
 
d) Giáo dục nhóm cho phạm nhân về nguy cơ quá liều và tầm quan trọng của việc tiếp tục điều trị Methadone tại cộng đồng sau khi ra trại.
 
 
IV. KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM TRƢỚC KHI ĐIỀU TRỊ
 
Phạm nhân tham gia điều trị phải được xác định có tiền sử nghiện chất dạng thuốc phiện rõ ràng. Trên thực tế, hầu hết đều nghiện chích Heroin. Việc có bằng chứng sử dụng heroin gần đây không quan trọng do phạm nhân có thể bị tạm giam một thời gian. Methadone chỉ hiệu quả trong điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, không sử dụng để điều trị nghiện các chất gây nghiện khác không phải dạng thuốc phiện như methamphetamine.
Nội dung đánh giá:
 
1. Lý do xin tham gia điều trị của phạm nhân bao gồm xác định mức độ sẵn sàng điều trị của phạm nhân.
2. Tiền sử và bệnh sử liên quan đến nghiện các CDTP
 
a) Tình trạng sử dụng ma túy:
 
Khai thác tiền sử, hành vi sử dụng ma túy trong quá khứ, bao gồm:
 
- Nghiện CDTP:
 
+ Loại CDTP sử dụng, số lượng, số lần sử dụng hàng ngày và đường dùng.
 
+ Tuổi lần đầu sử dụng, thời gian nghiện, các giai đoạn ngừng sử dụng, lần sử dụng gần nhất.
+ Điều trị nghiện các CDTP trước đó: địa điểm, thời gian, hình thức, phương pháp điều trị, sự tuân thủ và kết quả điều trị.
- Sử dụng các chất gây nghiện khác: rượu, thuốc lá, các thuốc gây nghiện và các chất ma túy khác. Cần lưu ý việc đánh giá kỹ mức độ lệ thuộc các chất gây nghiện này là rất quan trọng trong điều trị Methadone.
b) Các hành vi nguy cơ cao:
 
- Tiêm chích ma túy gây ngộ độc hoặc quá liều (số lần, tình huống, lý do).
 
- Sử dụng đồng thời nhiều loại chất gây nghiện.
 
- Dùng chung bơm kim tiêm khi tiêm chích ma túy.
 
- Quan hệ tình dục không an toàn.
 
3. Tiền sử bệnh lý khác
 
a) Tiền sử các bệnh nội, ngoại khoa: bệnh gan, hen, tim mạch, nội tiết, phẫu thuật...

b) Nhiễm HIV, viêm gan B, C và các bệnh lây truyền qua đường máu.
 
c) Các biến chứng do sử dụng ma túy: áp xe, tắc mạch, viêm nội tâm mạc. d) Tiền sử bệnh tâm thần:
- Tiền sử các sang chấn, bệnh lý nhi khoa ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần kinh.
- Các giai đoạn bị trầm cảm, ý tưởng và hành vi tự sát, các bệnh loạn thần khác đã điều trị nội trú hoặc ngoại trú.
- Các thuốc hướng thần, thuốc giảm đau đã được sử dụng. đ) Tiền sử tâm lý-xã hội:
Tình trạng tâm lý xã hội liên quan trước khi vào trại: học tập, nghề nghiệp, hôn nhân, gia đình, tài chính và quan hệ xã hội.
4. Nội dung thăm khám, đánh giá sức khỏe a) Đánh giá sức khỏe toàn trạng:
Phải thăm khám toàn diện, đặc biệt lưu ý tới các dấu hiệu thực thể của các bệnh lý liên quan: viêm gan, suy gan, lao và bệnh phổi, HIV/AIDS, bệnh tim mạch, tình trạng dinh dưỡng.
b) Đánh giá sức khỏe tâm thần:
 
- Phát hiện các rối loạn tâm thần: Hoang tưởng, ảo giác, kích động, trầm cảm, ý tưởng và hành vi tự sát, tự huỷ hoại cơ thể, các rối loạn ý thức, đặc biệt là tình trạng lú lẫn.
- Khám và hội chẩn với chuyên khoa tâm thần khi cần.
 
c) Đánh giá những dấu hiệu liên quan đến sử dụng ma túy:
 
- Các vết tiêm chích, viêm da, áp xe, tắc mạch, viêm nội tâm mạc bán cấp, dấu hiệu suy tim, loạn nhịp tim.
- Các dấu hiệu của quá liều hoặc hội chứng cai liên quan đến sử dụng các CDTP.
 
- Các rối loạn cơ thể liên quan đến sử dụng rượu và các chất gây nghiện khác.
 
5. Chẩn đoán nghiện CDTP
 
- Chẩn đoán nghiện CDTP: Theo “Hướng dẫn chẩn đoán người nghiện ma tuý nhóm Opiats” (CDTP) của Bộ Y tế (Phụ lục 1 ban hành kèm theo Hướng dẫn này).
- Chẩn đoán hội chứng cai CDTP: Theo “Hướng dẫn của Bộ Y tế về Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai CDTP” (Phụ lục 2 ban hành kèm theo Hướng dẫn này).

Chú ý:
 
(1) Hướng dẫn chẩn đoán nghiện CDTP nêu trên được sử dụng để đánh giá tiêu chuẩn nghiện CDTP của phạm nhân trong thời gian 12 tháng trước khi vào trại giam nhằm khẳng định tiền sử nghiện CDTP.
(2) Trong nhiều trường hợp, có thể xác định tiền sử nghiện CDTP dựa vào thông tin trong hồ sơ của phạm nhân về tiền sử nghiện CDTP và/hoặc tiền sử điều trị cắt cơn bắt buộc tại trung tâm hoặc tại cộng đồng trước đó và/hoặc  dựa vào những vết tiêm chích cũ trong thăm khám lâm sàng.
6. Xét nghiệm
 
a)  Xét nghiệm thường quy:
 
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, Hgb...
 
- Xét nghiệm men gan: ALT (SGPT), AST (SGOT).
 
- Xét nghiệm nước tiểu tìm CDTP bằng test nhanh. b) Xét nghiệm cần thiết khác:
- Xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV (khi người bệnh tự nguyện).
 
- Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Viêm gan B, C (nếu có điều kiện).
 
- Xét nghiệm phát hiện methamphetamine và các chất gây nghiện khác (nếu có điều kiện).
c) Một số xét nghiệm chuyên khoa khi có chỉ định: chẩn đoán lao, các bệnh tim mạch, chẩn đoán có thai....
 
 
V. ĐIỀU TRỊ
 
1. Nguyên tắc điều trị
 
- Việc điều trị phải đúng chỉ định, quy trình, liều lượng để đảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa cho phạm nhân.
- Phải tư vấn giáo dục cho phạm nhân về điều trị thay thế nghiện các CDTP
bằng thuốc Methadone trước, trong và sau điều trị.
 
- Giám sát phạm nhân uống Methadone hàng ngày.
 
- Không bắt đầu điều trị Methadone cho nữ phạm nhân khi phát hiện có thai, trừ trường hợp phụ nữ mang thai đang được điều trị Methadone ngoài cộng đồng.
2. Điều trị
 
2.1. Đối với phạm nhân có kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu dƣơng tính với
CDTP: điều trị theo quy định tại hướng dẫn “Điều trị thay thế nghiện các chất

dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” được ban hành kèm theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2.2. Đối với phạm nhân đang điều trị Methadone ngoài cộng đồng bị đƣa
vào trại giam.
 
a) Trường hợp phạm nhân dừng điều trị dưới 1 tháng:
 
Điều trị Methadone cho phạm nhân theo quy định tại hướng dẫn “Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” được ban hành kèm theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 của Bộ trưởng Bộ
Y tế.
 
b) Trường hợp phạm nhân dừng điều trị trên 1 tháng:
 
Việc điều trị Methadone cho phạm nhân được áp dụng theo quy định tại điểm 2.3 mục này.
2.3. Đối với phạm nhân không còn độ dung nạp CDTP và có kết quả âm tính với xét nghiệm nƣớc tiểu tìm CDTP, việc điều trị được thực hiện như sau:
a) Dò liều
 
- Liều khởi đầu 5mg.
 
- Theo dõi chặt chẽ phạm nhân trong 4 giờ sau khi uống liều Methadone đầu tiên để đánh giá tác động của thuốc, đặc biệt là mức độ buồn ngủ và biểu hiện ngộ độc để xử trí kịp thời.
- Phạm nhân không có độ dung nạp có thể cảm thấy buồn nôn hoặc nôn. Buồn ngủ có thể xảy ra nhưng hiếm gặp với liều khởi đầu 5mg. Trong trường hợp phạm nhân có dấu hiệu buồn ngủ, cần trì hoãn lần tăng liều tiếp theo.
- Trong 7 ngày đầu điều trị, bác sỹ đánh giá phạm nhân hàng ngày trước khi cho uống thuốc Methadone.
- Trong giai đoạn đầu điều trị, có thể có tác động buồn ngủ của Methadone, phạm nhân cần tránh làm các công việc liên quan tới vận hành máy móc.
b) Điều chỉnh liều:
 
- Tăng liều 05 mg/01lần/01tuần, cho đến liều duy trì (liều tối ưu) phù hợp với   mỗi   phạm   nhân.   Từ   liều   40mg   trở   lên   có   thể   tăng   từ   05mg   -
10mg/01lần/01tuần, tùy thuộc vào mức độ dung nạp của phạm nhân cho tới khi đạt được liều duy trì (liều tối ưu).
- Vào ngày đánh giá để tăng liều, bác sỹ đánh giá có hay không biểu hiện của nhiễm độc Methadone (chóng mặt, buồn nôn, nôn, buồn ngủ, nói lứu lưỡi, đi loạng choạng, suy hô hấp, mạch chậm, huyết áp hạ, co đồng tử) tại thời điểm 3 -
4 tiếng sau khi uống thuốc ở các ngày trước đó để quyết định có hay không tăng

liều. Trong trường hợp phạm nhân có biểu hiện buồn ngủ, cần trì hoãn tăng liều, tiếp tục theo dõi phạm nhân trong những ngày tiếp theo. Nếu phạm nhân tiếp tục buồn ngủ, cần giảm liều Methadone xuống mức liều trước đó.
c) Duy trì liều
 
- Liều duy trì tối ưu thường là 60mg - 120mg tùy từng phạm nhân. Liều duy trì là liều không gây buồn ngủ, phạm nhân cảm thấy thoải mái và giảm thèm nhớ ở mức liều này.
- Đối với phạm nhân đang điều trị bằng thuốc lao hoặc ARV, có thể cần duy trì liều cao hơn mức trung bình.
- Ở một số phạm nhân, liều Methadone có thể được duy trì ở mức thấp hơn
60mg nếu trong quá trình tăng liều phạm nhân có biểu hiện buồn ngủ và không thể dung nạp với Methadone ở mức liều cao hơn.
- Sơ kết điều trị khi đạt tới liều duy trì.
 
- Trong giai đoạn duy trì, thực hiện khám bệnh 01tháng/01lần.
 
 
 
VI. THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
 
1. Các hành vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị: tiếp tục sử dụng
CDTP và các chất gây nghiện khác (nếu có).
 
2. Các dấu hiệu của thiếu liều (hội chứng cai), đặc biệt là dấu hiệu quá liều.
 
3. Tiến triển của các bệnh cơ thể kèm theo:
 
a) Sàng lọc các triệu chứng nghi ngờ mắc lao: 01tháng/01lần đối với phạm nhân có HIV (+); và 06 tháng/01lần đối với phạm nhân HIV (-).
b) Tư vấn xét nghiệm HIV (nếu phạm nhân đồng ý)
 
c) Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV (nếu có điều kiện)
 
4. Các rối loạn tâm thần: chú ý vấn đề trầm cảm và tự sát.
 
5. Các tình trạng bệnh lý khác.
 
 
 
VII. XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THƢỜNG GẶP
 
Các triệu chứng dưới đây không chỉ là tác dụng không mong muốn của
Methadone mà cũng có thể xuất hiện khi sử dụng các CDTP khác.
 
1. Ra nhiều mồ hôi
 
a) Là một trong những tác dụng không mong muốn thường gặp ở phạm nhân điều trị Methadone.
b) Xử trí: phạm nhân cần uống đủ nước và trấn an để phạm nhân yên tâm.

2. Táo bón
 
a) Phạm nhân bị táo bón mạn tính do tác dụng không mong muốn của
Methadone và các CDTP khác.
 
b) Xử trí:
 
- Khuyến khích phạm nhân uống nhiều nước, ăn nhiều rau và các thức ăn có nhiều chất xơ.
- Động viên phạm nhân tăng cường vận động và tập thể dục. Trường hợp táo bón nặng có thể kê đơn thuốc nhuận tràng như Sorbitol, hoặc thụt tháo...
3. Mất ngủ
 
- Chia sẻ động viên phạm nhân và áp dụng các kỹ thuật thư giãn đơn giản khác.
 
- Hạn chế sử dụng các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá trước khi đi ngủ.
 
- Lưu ý: Trong giai đoạn đầu, mất ngủ có thể là biểu hiện của trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác. Cần sàng lọc và hội chẩn chuyên khoa tâm thần nếu cần.
4. Bệnh về răng miệng
 
a) Các CDTP bao gồm Methadone làm giảm tiết nước bọt. Ngoài ra người nghiện ma tuý thường bị suy dinh dưỡng và kém vệ sinh răng miệng.
b) Xử trí:
 
- Khuyến khích phạm nhân thường xuyên giữ gìn vệ sinh răng miệng (đánh răng 2 lần/ngày), sử dụng thức ăn, đồ uống ít đường.
- Khám chuyên khoa răng (nếu có thể).
 
5. Mệt mỏi và buồn ngủ
 
a) Nguyên nhân có thể do:
 
- Trầm cảm.
 
- Nếu xuất hiện sau khi uống thuốc Methadone 3-4 giờ thường là dấu hiệu sớm của quá liều Methadone
b) Xử trí: theo nguyên nhân.
 
- Điều chỉnh liều Methadone cho phù hợp (nếu cần).
 
- Điều trị trầm cảm (tổ chức hội chẩn hoặc chuyển chuyên khoa tâm thần nếu cần).
Lưu ý:  Một  số  thuốc  chống  trầm  cảm  chống  chỉ  định  phối  hợp  với
Methadone.

VIII. XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
 
1. Quá liều
 
a) Trong quá trình điều trị, phạm nhân có thể bị quá liều do dùng Methadone ở liều cao hơn mức độ phạm nhân có thể dung nạp được. Biểu hiện quá liều rõ ràng nhất là tại thời điểm sau khi uống thuốc Methadone 03-04 tiếng.
b) Biểu hiện của phạm nhân khi bị quá liều với các triệu chứng từ nhẹ đến nặng như sau:
- Mức độ nhẹ:
 
+ Chóng mặt.
 
+ Buồn nôn, nôn.
 
+ Buồn ngủ, ngủ gà.
 
- Mức độ nặng:
 
+ Đi đứng loạng choạng.
 
+ Rối loạn phát âm: nói ngọng.
 
+ Sùi bọt mép ở miệng.
 
+ Đồng tử co nhỏ.
 
+ Mạch chậm.
 
+ Huyết áp giảm.
 
+ Thở chậm, nông.
 
+ Hôn mê, có những cơn ngừng thở và có thể dẫn đến tử vong. c) Xử trí:
-  Nếu mức độ nhẹ: (i) tạm ngừng cho uống Methadone; (ii) theo dõi phạm nhân đến khi hết biểu hiện quá liều; (iii) trì hoãn tăng liều hoặc giảm liều nếu
cần.
 
- Nếu mức độ nặng do quá liều: xử trí theo “Hướng dẫn xử trí quá liều Methadone cấp” được quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Hướng dẫn này hoặc chuyển tiếp phạm nhân đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xử lý (nếu cần).
2. Uống sai liều
 
Khi phạm nhân uống Methadone sai liều quy định tại đơn thuốc, cần phải đánh giá lượng Methadone đã uống và theo dõi tình trạng phạm nhân.
a) Uống liều thấp hơn liều quy định tại đơn thuốc: cần bổ sung lượng
Methadone bị thiếu.

b) Uống liều cao hơn liều quy định tại đơn thuốc:
 
- Cần theo dõi phạm nhân chặt chẽ trong 4 giờ sau khi uống Methadone.
 
- Nếu có biểu hiện quá liều: xử trí theo điểm c, mục 1 phần này.
 
3. Phạm nhân tiếp tục sử dụng ma túy a) Một số biểu hiện:
- Có vết tiêm chích mới.
 
- Sức khoẻ, thể chất suy giảm: mệt mỏi, có dấu hiệu ngộ độc nhẹ CDTP.
 
- Thay đổi hành vi, ứng xử như: hay cáu gắt, dễ gây gổ, bỏ liều, uống thuốc không đúng giờ.
b) Xử trí:
 
- Tìm hiểu nguyên nhân tiếp tục sử dụng ma túy.
 
- Tăng liều Methadone nếu chưa đủ liều.
 
4. Uống lại Methadone sau khi bỏ điều trị
 
Nếu phạm nhân bỏ uống Methadone, khi quay lại điều trị thì xử trí như sau:
 
a) Bỏ uống thuốc 01 đến 03 ngày: Không thay đổi liều Methadone đang điều

trị.


 
 
b) Bỏ uống thuốc 04 đến 05 ngày liên tiếp: Đánh giá lại sự dung nạp thuốc

của phạm nhân. Cho một phần hai liều Methadone phạm nhân vẫn uống trước khi dừng điều trị đồng thời khám lại và cho liều Methadone thích hợp.
c) Bỏ uống thuốc trên 05 ngày liên tiếp (từ ngày thứ 06 trở đi): Khởi liều
Methadone lại từ đầu.
 
5. Nôn sau khi uống Methadone
 
Tính  thời  gian  từ  khi  phạm  nhân  uống  thuốc  đến  khi  nôn  (thường
Methadone được hấp thu hoàn toàn 30 phút sau khi uống):
 
- Nôn trong vòng 10 phút sau khi uống: cân nhắc cho uống lại toàn bộ liều
Methadone.
 
- Nôn trong vòng 10-30 phút sau khi uống: đánh giá lại phạm nhân sau 4 giờ, nếu phạm nhân có biểu hiện của hội chứng cai thì cho uống liều Methadone bổ sung bằng 1/2 liều Methadone đang dùng.
- Nôn sau khi uống thuốc trên 30 phút: liều thuốc đó đã được hấp thu và không cần uống bổ sung Methadone.

IX. ĐIỀU TRỊ METHADONE CHO MỘT SỐ ĐỐI TƢỢNG ĐẶC BIỆT
 
1. Phạm nhân nhiễm HIV, lao, nấm đƣợc điều trị Methadone
 
a) Tạo điều kiện để phạm nhân được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV và các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV (nếu có thể).
b) Lưu ý phát hiện sớm các bệnh nhiễm trùng cơ hội đặc biệt là Lao và nấm để điều trị kịp thời.
c) Đối với phạm nhân điều trị thuốc ARV, thuốc điều trị Lao, nấm..., một số thuốc có tương tác với Methadone do đó có thể cần điều chỉnh liều Methadone cho thích hợp áp dụng theo hướng dẫn quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Hướng dẫn này.
2. Phạm nhân bị viêm gan B, C và tổn thƣơng chức năng gan do các nguyên nhân khác đƣợc điều trị thay thế bằng thuốc Methadone
a) Phạm nhân bị viêm gan B và C
 
Nếu phạm nhân có biểu hiện viêm gan cấp tính hoặc men gan tăng (thường tăng trên 2,5 lần so với bình thường) cần được khám chuyên khoa để đánh giá, theo dõi và điều trị hỗ trợ. Nếu bệnh gan nặng bác sĩ cân nhắc điều chỉnh liều hoặc chia liều Methadone.
b) Phạm nhân có tổn thương chức năng gan do các nguyên nhân khác
 
Nếu phạm nhân bị suy giảm chức năng gan nhiều, phải điều chỉnh liều Methadone cho thích hợp. Nếu suy chức năng gan nặng, bác sĩ cân nhắc giảm liều hoặc ngừng Methadone.
3. Phạm nhân đồng thời bị bệnh tâm thần
 
a) Trong quá trình điều trị, cần tăng cường tư vấn và hỗ trợ về mặt tâm lý, xã hội cho phạm nhân nếu phát hiện phạm nhân có các rối loạn tâm thần nhẹ (trầm cảm và lo lắng). Trong trường hợp cần thiết nên mời hội chẩn với chuyên khoa tâm thần.
b) Nếu phạm nhân có biểu hiện rối loạn tâm thần nặng, phải hội chẩn với chuyên khoa tâm thần. Nên cố gắng để phạm nhân được tiếp tục điều trị Methadone trong khi điều trị bệnh tâm thần vì ngừng Methadone sẽ làm cho rối loạn tâm thần và hành vi nặng thêm.
c) Trong trường hợp phạm nhân rối loạn tâm thần nặng phải ngừng uống Methadone, bác sĩ nên cho phạm nhân uống lại Methadone ngay sau khi bệnh ổn định.

d) Lưu ý sự tương tác giữa thuốc Methadone và một số thuốc điều trị tâm thần (tham khảo Phụ lục 4 ban hành kèm theo Hướng dẫn này).
 
 
X.  GIẢM  LIỀU  TIẾN  TỚI  NGỪNG  ĐIỀU  TRỊ  METHADONE  CHO PHẠM NHÂN
1. Chỉ áp dụng đối với phạm nhân đang điều trị Methadone ngoài cộng đồng vào trại và mong muốn giảm liều ngừng điều trị.
2. Việc giảm liều tiến tới ngừng điều trị Methadone cho phạm nhân thực hiện theo đúng các quy định tại hướng dẫn “Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” được ban hành theo Quyết định số
3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
 
 
PHẦN III
 
KÊ ĐƠN, CẤP PHÁT THUỐC METHADONE VÀ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ
 
 
 
I. Kê đơn thuốc Methadone
 
1. Bác sỹ kê đơn thuốc Methadone thực hiện theo các quy định tại Khoản 1
Điều 13 Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25/6/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế vê Quản lý thuốc Methadone (sau đây gọi tắt là Thông tư số 14/2015/TT-BYT).
2. Kê đơn thuốc Methadone cho phạm nhân thực hiện theo các quy định tại
Điểm a, b, c, d và Điểm đ Khoản 2 Điều 13 Thông tư số 14/2015/TT-BYT.
 
 
 
II. Cấp phát thuốc Methadone cho phạm nhân
 
1. Nhân viên cấp phát thuốc Methadone chịu trách nhiệm theo các quy định tại Điểm a, b, c và Điểm d Khoản 1 Điều 14 Thông tư số 14/2015/TT-BYT và các quy định sau:
a) Pha loãng liều Methadone vào 150ml nước khi cấp thuốc cho phạm nhân uống;
b) Quan sát kỹ phạm nhân đảm bảo phạm nhân không mang các vật dụng có thể chứa dung dịch vào khu vực uống thuốc. Đồng thời, quan sát phạm nhân trong khi uống thuốc để đảm bảo người bệnh uống hết thuốc Methadone trước khi ra khỏi cơ sở;
c) Yêu cầu phạm nhân nói sau khi uống thuốc và ở lại khu vực điều trị
Methadone trong 20 phút sau khi phạm nhân uống thuốc;

d) Kiểm tra, đối chiếu để đảm bảo giảm thiểu các sai sót trong tất cả các bước thực hành cấp phát thuốc Methadone.
2. Phạm nhân có trách nhiệm theo các quy định tại Điểm a, b và Điểm c Khoản
2 Điều 14 Thông tư số 14/2015/TT-BYT và phải lại khu vực điều trị Methadone
20 phút sau khi uống thuốc.
 
 
 
III. Chuyển tiếp điều trị thuốc Methadone cho phạm nhân
 
Việc chuyển tiếp điều trị thuốc Methadone thực hiện theo quy định tại Điều
19 Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28/5/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15/11/2012 của Thủ tướng Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
 
 
 
 
 
KT. BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG
 
 
 
(đã ký)
 
 
 
 
 
Nguyễn Thanh Long

Phụ lục 1
 
HƢỚNG DN
 
CHẨN ĐOÁN NGƢỜI NGHIỆN MA TUÝ NHÓM OPIATS (CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN)
 
 
I. KHÁI NIỆM
 
1. Chất ma tuý là các chất gây nghiện được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành. Chất ma tuý có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng hợp.
2. Ma tuý nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)
 
a)  Ma tuý nhóm Opiats (CDTP) là những chất có nguồn gốc thuốc phiện và những chất có đặc điểm dược lý tương tự thuốc phiện, bao gồm: thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon, Levo- alpha- acetyl-methadon (LAAM)...
b) Trong nhiều tài liệu có đề cập đến ma tuý nhóm Opiats hoặc nhóm Opioid hoặc các CDTP. Ba nhóm trên thực chất là một, trong hướng dẫn này thống nhất tên gọi của ba nhóm trên là nhóm Opiats hoặc CDTP.
3. Người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma túy và bị lệ thuộc vào chất này.
 
4. Hội chứng cai ma túy là trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt hoặc giảm chất ma túy đang sử dụng ở những người nghiện ma túy. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai khác nhau phụ thuộc vào loại ma túy đang sử dụng.
 
 
 
II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NGHIỆN MA TUÝ NHÓM OPIATS (CDTP)
 
Theo Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD-10) năm 1992 của Tổ chức Y tế thế giới: chẩn đoán xác định nghiện ma tuý nhóm Opiats khi có đủ tối thiểu 3 trong 6 nhóm triệu chứng sau đây đã được biểu hiện vào một thời điểm nào đó trong vòng 12 tháng trở lại đây:
a) Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng ma tuý nhóm
Opiats.
 
b) Khó khăn trong việc kiểm tra thói quen sử dụng ma tuý nhóm Opiats như thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc liều lượng sử dụng.
c) Xuất hiện hội chứng cai ma tuý nhóm Opiats khi ngừng hoặc giảm đáng kể liều lượng ma tuý nhóm Opiats đang sử dụng hoặc phải dùng lại ma tuý nhóm Opiats để làm giảm nhẹ triệu chứng hoặc làm mất hội chứng cai ma tuý nhóm Opiats.

d) Có khuynh hướng tăng liều để chấm dứt hậu quả do liều thấp gây ra.
 
đ) Sao nhãng các thú vui, sở thích, công việc trước đây bằng việc tìm kiếm và sử dụng  ma tuý nhóm Opiats.
e) Tiếp tục sử dụng ma tuý nhóm Opiats mặc dù biết tác hại, thậm chí đã có bằng chứng rõ ràng về tác hại của ma tuý nhóm Opiats đối với bản thân gia đình và xã hội.

Phụ lục 2
 
HỘI CHỨNG CAI CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
(Chỉ dành để đánh giá người bệnh khi xét nghiệm nước tiểu ban đầu dương tính với nhóm Opiats)
 
 
I.  Nét đặc trƣng của hội chứng cai ở ngƣời nghiện CDTP là xuất hiện các triệu chứng nhƣ sau
1) Cảm giác thèm chất ma tuý.
 
2) Ngạt mũi hoặc hắt hơi.
 
3) Chảy nước mắt.
 
4) Đau cơ hoặc chuột rút.
 
5) Co cứng bụng.
 
6) Buồn nôn hoặc nôn.
 
7) Tiêu chảy.
 
8) Giãn đồng tử.
 
9) Nổi da gà hoặc ớn lạnh.
 
10) Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp.
 
11) Ngáp.
 
12) Ngủ không yên.
 
 
 
II. Chẩn đoán hội chứng cai CDTP
 
1) Ở người nghiện CDTP, nếu đột ngột ngừng hoặc giảm sử dụng thì sẽ xuất hiện hội chứng cai.
2) Theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 ( ICD - 10) chỉ cần có 3 trong số 12 triệu chứng trên là đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng cai.
3) Hội chứng cai tự nó sẽ mất đi sau 7 - 10 ngày.
 
4) Cần phân biệt các triệu chứng của hội chứng cai với các triệu chứng xuất hiện
do các bệnh tâm thần hoặc các bệnh khác gây ra.

THANG ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
 
HỘI CHỨNG CAI CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
 
(Chỉ dành để đánh giá người bệnh khi xét nghiệm nước tiểu ban đầu dương tính với nhóm Opiats)
 
 
 
Khoanh tròn số mô tả đúng nhất triệu chứng, dấu hiệu của bệnh nhân cho từng mục. Xếp loại chỉ dựa trên mối quan hệ rõ ràng với hội chứng cai các chất dạng thuốc phiện. Ví dụ, nếu nhịp tim tăng bởi vì bệnh nhân vừa đi bộ ngay trước khi đánh giá, thì dấu hiệu này không được tính điểm.
 
Tên bệnh nhân:                                   
 
Ngày tháng và thời gian      /         /       :                 
 
 
 
Lý do đánh giá:                                                                                            
Nhịp tim lúc nghỉ:             nhịp/phút được đo sau khi bệnh nhân được ngồi hoặc nằm nghỉ trong một phút
0   80 nhịp hoặc thấp hơn
 
1    81-100 nhịp
 
2   101-120 nhịp
 
4   trên 120 nhịp
Rối loạn dạ dày ruột: trong ½ giờ qua
 
 
 
0 không có triệu chứng bất thường
 
1 đau bụng co thắt
 
2 buồn nôn hoặc phân lỏng
 
3 nôn hoặc tiêu chảy
 
5 nhiều lần bị tiêu chảy hoặc nôn
Toát mồ hôi: trong ½ giờ qua, không do  nhiệt  độ  trong  phòng  hoặc  vận động của bệnh nhân.
0 bệnh nhân không thấy bị ớn lạnh hoặc đỏ mặt
1 bệnh nhân thấy bị ớn lạnh hoặc đỏ mặt
 
2 mặt đỏ hoặc quan sát thấy da mặt ẩm, nhớp nháp
3 nhiều giọt mồ hôi trên trán và mặt
 
4 mồ hôi ròng ròng trên mặt
Run Quan sát khi tay duỗi thẳng
 
0 không run
 
1 có thể cảm thấy run, nhưng không quan sát thấy
2 Quan sát thấy run nhẹ
 
4 Run nhiều hoặc co giật cơ
Bn chồn Quan sát trong khi đánh giá
 
0 có thể ngồi yên
 
1 bệnh nhân kể là khó ngồi yên, nhưng
Np Quan sát trong khi đánh giá
 
0 không ngáp
 
1 ngáp 1 hoặc 2 lần trong khi đánh giá

 


có thể cố gắng ngồi được
 
3 thường xuyên cử động hoặc cử động thừa của chân/tay
5 không thể ngồi yên trong một vài giây
2 ngáp 3 lần hoặc hơn trong khi đánh giá
 
4 ngáp nhiều lần/phút
Kích thƣớc đồng tử
 
0 đồng tử  lỗ kim hoặc có kích thước bình thường dưới ánh sáng phòng
1 đồng tử có thể rộng hơn bình thường dưới ánh sáng phòng
2 đồng tử giãn trung bình
 
5 đồng tử giãn đến nỗi chỉ nhìn thấy tròng đen
Lo lắng hoặc dễ cáu giận
 
0 không
 
1 bệnh nhân cho biết ngày càng dễ kích động hoặc lo lắng
2 bệnh nhân có biểu hiện lo lắng kích thích rõ rệt
4 bênh nhân kich thích hoặc lo lắng đến mức rất khó tham gia cuộc đánh giá
Đau xƣơng hoặc khớp nếu bệnh nhân trước đây   từng bị đau, thỉ chỉ phần liên quan đến hội chứng cai mới được tính điểm
0 không có biểu hiện
 
1 khó chịu nhẹ, nhưng lan tỏa
 
2 bệnh nhân cho biết có đau cơ/khớp lan tỏa
 
4 bệnh nhân xoa cơ/khớp và không thể ngồi yên vì khó chịu
Nổi da gà
 
0 da nhẵn mịn
 
3 có thể cảm thấy nổi da gà hoặc lông tay dựng đứng
5 nổi da gà rõ rệt
Chy nƣớc mắt nƣớc  mũi không do
cảm lạnh hoặc dị ứng
 
0 không biểu hiện
 
1 ngạt mũi hoặc mắt ướt bất thường
 
2 chảy nước mũi hoặc nước mắt
 
4 chảy nước mũi liên tục hoặc chảy nước mắt ra gò má
 
 
Tổng đi là tổng điểm của
Chữ ký của người tiến h
 
 
m                  tât cả 11 mục ành đánh giá:
 
Điểm:                                       5-12 = nhẹ;                     13-24 = trung bình;       25-36 = trung bình nặng; Trên 36 = hội chứng cai nặng

 
HƢỚNG DN XỬ TRÍ QUÁ LIỀU METHADONE CẤP
 
 
 
1. Biểu hiện lâm sàng của quá liều cấp
 
Suy hô hấp, rối loạn ý thức, co đồng tử, hạ huyết áp
 
2. Nguyên tắc xử trí
 
Trước hết phải để người bệnh nằm ở phòng thoáng mát để tiến hành cấp cứu
(tốt nhất là chuyển đến khoa hồi sức cấp cứu càng sớm càng tốt). a) Nếu người bệnh có biểu hiện ngạt thở:
- Tiến hành thổi ngạt, nếu không kết quả thì tiến hành bóp bóng AMBU, nếu người bệnh có biểu hiện nặng hơn (ngừng thở hoặc tím tái nhiều) thì cho thở
máy.
 
- Tiêm Naloxone (thuốc giải độc đặc hiệu)
 
+ Tiêm tĩnh mạch chậm Naloxone (Narcan):  ống 0,4mg x 01ống/lần tiêm;
có thể tiêm tiếp lần thứ 2 sau 5 phút.
 
+ Có thể truyền tĩnh mạch Naloxone bằng cách hoà 2mg Naloxone (5 ống) trong 500ml Natri clorua (NaCL) 0,9%, tốc độ truyền thay đổi tuỳ theo đáp ứng lâm sàng.
- Có thể dùng Naloxone tiêm dưới da hoặc tiêm bắp với tổng liều có thể tới
10mg.
 
b) Kết hợp giải độc bằng truyền các dung dịch mặn, ngọt đẳng trương.
 
3. Theo dõi lâm sàng:
 
a) Quan sát sự đáp ứng của người bệnh khi tiêm hoặc truyền Naloxone:
 
- Nếu đồng tử giãn ra, thở lại, tỉnh ra, đỡ dần tím tái v.v.., tức là tình trạng tốt dần lên.
- Nếu kích thước đồng tử co dưới 2mm là triệu chứng ngộ độc CDTP.
 
- Nếu đồng tử giãn, rồi sau đó lại co là biểu hiện chưa hết ngộ độc Opiats cần phải tiêm lại Naloxone.
b) Sau 3 lần tiêm, không có đáp ứng lâm sàng thì huỷ bỏ chẩn đoán quá liều
Opiats.
 
c) Tiếp tục theo dõi người bệnh 4 giờ sau khi dùng liều Naloxone cuối cùng

 

 
 
Nhóm thuốc
 
 
Thuốc
Trạng thái tƣơng tác Tác dụng  
 
Khuyến nghị
 
Tác dụng với
Methadone
 
Tác dụng với
ARV
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nhóm ức chế men sao chép ngƣợc non Nucleotide (NNRTI)
 
 
 
 
 
 
Efavirenz
(EFV)
 
 
 
 
 
Rất quan trọng trên lâm sàng
 
Có thể làm giảm nồng độ Methadone (từ  20-70%),  hậu quả là xuất hiện hội chứng cai ở một số trường  hợp  (tác động này có thể xuất hiện chậm sau 1-3 tuần sau khi bắt đầu điều trị với EFV).
Chưa có báo cáo
ghi nhận
-  Cần  theo  dõi  sát
các dấu hiệu của hội chứng cai.
- Xem xét tăng liều Methadone, mức độ tăng liều có thể thay đổi tùy theo từng người bệnh
(từ 0 đến trên 50%).
 
 
 
 
 
 
Nevirapine
(NVP)
 
 
 
 
 
Rất quan trọng trên lâm sàng
 
Có thể làm giảm nồng độ Methadone (từ  20-70%),  hậu quả là xuất hiện hội chứng cai ở một số trường  hợp  (tác động này có thể xuất hiện chậm sau 1-3 tuần sau khi bắt đầu điều trị với NVP).
Chưa có báo cáo
ghi nhận
-  Cần  theo  dõi  sát
các  dấu   hiệu   của hội chứng cai.
- Xem xét tăng liều Methadone, mức độ tăng liều có thể thay đổi tùy theo từng người bệnh
(từ 0 đến trên 50%).
 
 
 
 
 
Nhóm ức chế men sao chép ngƣợc Nucleotide (NRTI)
 
 
 
 
 
 
 
 
Zidovudine
(AZT/ZDV)
 
 
 
 
 
Tương đối quan trọng
trên  lâm sàng
 
 
 
 
 
 
 
 
Không  có  tác  động
nào được ghi nhận
Tăng  nồng  độ
ZDV trong máu (đến 40%), có thể dẫn tới ngộ độc ZDV (đau đầu, buồn nôn, thiếu máu)
- Cần theo dõi các
biểu hiện ngộ độc AZT (xét nghiệm Hb), thường biểu hiện với dấu hiệu mệt mỏi và đổi sang các  thuốc  khác trong nhóm NRTI khi cần thiết.
- Tránh nhầm lẫn biểu hiện mệt mỏi này   với   quá   liều hoặc cai Methadone.
TƢƠNG TÁC THUỐC VỚI METHADONE I- Tƣơng tác với thuốc kháng retrovirut (ARV)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nhóm ức chế men sao chép ngƣợc Nucleotide (NRTI)
 
 
 
 
Didanosine (ddI) – dạng viên nhai có tính chất đệm
 
 
 
 
 
Quan trọng trên lâm sàng
 
 
 
 
 
 
Không có tác động
nào được ghi nhận
Viên   nhai   có
tính chất đệm: làm giảm nồng độ ddI đến 63% dẫn đến thiếu liều.
Không sử dụng viên
ddI dạng viên nhai có tính chất đệm – sử dụng ddI dạng viên tan trong ruột hoặc thay đổi thuốc khác.
 
 
 
 
 
 
 
 
Abacavir
(ABC)
 
 
 
 
 
 
 
Quan trọng trên lâm sàng
 
 
 
 
 
 
 
 
Làm tăng độ thanh thải của Methadone (lên đến 22%).
Kéo    dài    thời
gian   đạt   nồng độ đỉnh của ABC, làm giảm nồng  độ  đỉnh của ABC nhưng không  có  ý nghĩa trên lâm sàng.
-  Cần  theo  dõi  sát
các  dấu  hiệu  của hội chứng cai.
- Xem xét tăng liều
Methadone.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nhóm ức chế hòa màng (PI)
 
 
 
 
 
Lopinavir/
ritonavir
( LPV/r)
 
 
 
Tương đối quan trọng trên lâm sàng
 
Có nhiều ý kiến
khác nhau về vấn đề tương tác thuốc –  có thể làm giảm nồng
độ Methadone ở một số trường hợp, hậu quả là xuất hiện hội chứng cai
Không   có   tác
động  nào  được ghi nhận
-  Cần  theo  dõi  sát
dấu hiệu của hội chứng cai.
- Xem xét tăng liều Methadone khi cần. Liều tăng thay đổi tùy theo từng người bệnh.
 
 
 
 
 
Ritonavir
(RTV)
 
 
Tương đối quan trọng trên lâm sàng
 
 
 
Hiện nay vẫn đang được nghiên cứu – có thể làm giảm nồng độ Methadone
Không   có   tác
động  nào  được ghi nhận
-  Cần  theo  dõi  sát
dấu hiệu của hội chứng cai.
- Xem xét tăng liều Methadone. Liều tăng thay đổi tùy theo từng người bệnh

 
Nhóm thuốc
 
 
Thuốc
Trạng
thái tƣơng tác
 
 
Tác dụng
 
 
Khuyến nghị
 
 
 
 
 
 
Thuốc kháng Lao
 
 
 
 
 
 
 
Rifampicin
 
 
 
 
 
Rất quan trọng về lâm sàng
 
 
 
 
Làm giảm mạnh nồng độ
Methadone (có thể giảm
35 - 70%) do vậy có thể xuất hiện hội chứng cai ở một số trường hợp.
- Theo dõi sát các dấu hiệu của
hội  chứng  cai  để  tăng  liều
Methadone         phù         hợp.
-   Rifampicin   và   các   thuốc ARV khác như NVP/EFV có thể có tác động hiệp đồng làm giảm  nồng  độ  Methadone trong máu do vậy cần theo dõi bệnh  nhân  chặt  chẽ  để  tăng liều Methadone khi cần thiết.
 
 
 
Thuốc kháng nấm
 
 
 
Nhóm azole (Fluconazole, Intraconazole, Ketoconazole)
 
Tương đối quan trong về lâm sàng (hiếm gặp)
 
Trong  một  vài   trường hợp thuốc nhóm azole làm tăng nồng độ Methadone. Một vài trường hợp ngộ độc Methadone đã được ghi nhận.
-   Theo dõi các dấu hiệu của
ngộ độc Methadone.
-    Giảm liều Methadone phù hợp.
 
 
 
 
 
 
 
 
Thuốc kháng sinh
 
 
 
 
Nhóm Quinolone (Ciprofloxaxin, Levofloxacine)
 
Tương đối quan trong về mặt lâm sàng (hiếm gặp)
 
 
Có thể làm tăng mạnh nồng độ Methadone dẫn đến một vài trường hợp ngộ độc Methadone đã được ghi nhận.
-    Theo dõi các dấu hiệu của
ngộ độc Methadone.
-  Giảm liều Methadone phù hợp.
 
 
Nhóm Macrolid (Erythromycine, Azithromycine Clarithromycine)
 
 
Ít quan trong về mặt lâm sàng
 
Có thể gây rối loạn nhịp tim ở một số trường hợp do  kéo  dài  khoảng  QT trên điện tâm đồ khi dùng chung với Methadone liều cao.
Thận trọng khi sử dụng đồng
thời với Methadone.
 
 
 
 
 
Thuốc chống trầm cảm
 
 
 
 
Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Desipramine/ Amitryptyline)
 
 
 
 
 
Rất quan trọng về lâm sàng
-   Tăng   độc   tính   của
thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim.
- Methadone và thuốc chống trầm cảm ba vòng đều  có  tác  dụng  hiệp đồng cộng lên hệ thần kinh   Trung   ương   (ức chế) có thể gây lú lẫn và quá liều.
-  Chống  chỉ  định  tương  đối
việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm ba vòng ở bệnh nhân đang điều trị bằng Methadone.
-  Sử  dụng  các  thuốc  chống trầm cảm khác.
-  Nếu  không  sử  dụng  các thuốc chống trầm cảm khác, theo dõi sát các dấu hiệu buồn ngủ  và  kéo  dài  khoảng  QT trên điện tâm đồ.
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thuốc chống trầm cảm
 
 
 
 
Fluvoxamine
 
 
 
Rất quan trọng về lâm sàng
 
 
Có thể gây ra tăng nồng độ  Methadone  và  nồng độ fluvoxamine, có một số ít trường hợp tử vong.
Chống    chỉ    định    sử    dụng
Fluvoxamine    ở    bệnh    nhân
đang điều trị bằng Methadone.
 
 
 
 
Fluoxetine
 
 
 
Ít quan trọng về lâm sàng
 
Giảm nhẹ nồng độ Methadone ở một số trường hợp. Fluoxetine hiếm  khi  gây xuất  hiện rối loạn nhịp tim.
Sử  dụng  an  toàn  nhưng  cần
theo    dõi    hội     chứng     cai
Methadone.
 
 
 
 
Sertraline
 
 
 
Quan trọng về lâm sàng
Làm     tăng     nồng     độ
Methadone  (có  thể  tăng tới  26%)  nhưng  không gây  xuất  hiện  các  dấu hiệu ngộ độc Methadone. Hiếm  khi  gây  rối  loạn nhịp tim
Sử  dụng  an  toàn  nhưng  cần
theo dõi các dấu hiệu nhiễm
độc Methadone.
 
 
 
Mono amine oxidase inhibitor (IMAO)
 
 
 
Quan trọng về lâm sàng
 
 
 
Hiệp đồng cộng làm tăng độc tính của cả 2 thuốc.
Chống    chỉ    định    sử    dụng
IMAO ở bệnh nhân đang điều trị bằng Methadone
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thuốc chống động kinh
 
 
 
 
 
Phenobarbital
 
 
 
Quan trọng về lâm sàng
-  Làm  giảm  nồng  độ
Methadone và gây ra hội chứng cai  ở  một  số trường hợp.
- Thuốc cũng có thể có tác dụng hiệp đồng cộng lên hệ thần kinh trung ương (ức chế).
Chống chỉ định tương đối việc
sử dụng Phenobarbital ở bệnh nhân đang điều trị bằng Methadone
 
 
 
Carbamazepine
 
 
Quan trọng về lâm sàng
 
Làm giảm nồng độ Methadone và gây ra hội chứng cai  ở  một  số trường hợp.
- Chống chỉ  định  tương đối
việc sử dụng Carbamazepine ở bệnh nhân đang điều trị bằng Methadone.
- Cân nhắc sử dụng thuốc chống co giật thay thế
 
 
 
 
Phenytoin
 
 
 
Quan trọng về lâm sàng
 
 
Làm giảm nồng độ Methadone và gây ra hội chứng cai  ở  một  số trường hợp.
-   Có   thể   phải   tăng   liều
Methadone ở bệnh nhân dùng
Phenytoin.
- Không nên sử dụng Phenytoin mà nên sử dụng thuốc chống co giật thay thế (valproate…).

 
 
 
 
 
Thuốc an thần kinh
 
 
Thioridazine và các thuốc trong nhóm phenothiazine
 
 
 
Quan trọng về lâm sàng
 
Có tác dụng hiệp đồng hiệu thế lên hệ thần kinh trung  ương  (ức  chế), tăng tác dụng an thần và gây buồn ngủ.
- Chống chỉ  định  tương đối
việc sử dụng đồng thời với Methadone, nên chọn thuốc an thần kinh thay thế (olanzapine, risperidone…)
- Thận trọng khi lái xe hoặc vận hành máy móc.
 
 
 
 
Thuốc giải lo âu
 
 
 
 
 
Benzodiazepine
 
 
 
 
Quan trọng về lâm sàng
 
- Có tác dụng hiệp đồng hiệu thế lên hệ thần kinh trung  ương  (ức  chế), tăng tác dụng an thần và gây buồn ngủ.
-  Có  nguy  cơ  gây  lệ
thuộc vào thuốc.
- Chống chỉ  định  tương đối
việc sử dụng đồng thời với Methadone, nên chọn thuốc an thần kinh thay thế (olanzapine, risperidone…)
- Thận trọng khi lái xe hoặc vận hành máy móc.
 
 
III.  Xử  trí  tƣơng tác  phổ  biến  giữa  thuốc  Methadone  và  thuốc  kháng
Retrovirus (ARV)
 
Khi sử dụng đồng thời Nevirapine hoặc Efavirenz với Methadone – nồng độ Methadone trong máu có thể giảm từ 20 đến 70% vì men CYP450 bị kích thích. Điều này có thể dẫn tới xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai CDTP. Hội chứng cai có thể xuất hiện muộn và có thể không phát hiện thấy trong vòng 2-3 tuần đầu sau khi sử dụng NNRTI. Cần lưu ý phản ứng này có tính chất cơ địa, xảy ra với các mức độ khác nhau ở mỗi người bệnh và không thể đoán trước được mức độ trầm trọng.
Cách tốt nhất để xử trí trường hợp này là tiên lượng trước và theo dõi các triệu chứng cai, tăng liều Methadone từ từ theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Một số bệnh nhân cần tăng liều nhanh trong khi một số khác không cần thay đổi liều điều trị (liều Methadone có thể tăng từ 0% đến 50%). Kinh nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy liều Methadone cần tăng ở những bệnh nhân được điều trị bằng EFV thường cao hơn so với những bệnh nhân được điều trị bằng NVP.
Zidovudine/AZT: Methadone có thể gây tăng mạnh nồng độ AZTtrong máu (tới 43%) và có thể dẫn tới ngộ độc AZT với các triệu chứng như: thiếu máu, đau cơ, suy tủy, mệt mỏi, đau đầu và nôn. Tình trạng này diễn biến rất chậm do đó cần theo dõi và đánh giá công thức máu sau 4-6 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị Methadone (hoặc AZT nếu điều trị Methadone trước). Sau mỗi 6 tháng hoặc tùy theo triệu chứng lâm sàng cần làm lại xét nghiệm công thức máu và đánh giá lại bệnh nhân. Cần thông báo cho bác sỹ điều trị ARV để thay thuốc nhóm NRTI khác nếu nghĩ tới ngộ độc AZT.

Lopinovir/Ritonavir: Các số liệu về tương tác thuốc giữa 2 thuốc này với Methadone không nhất quán, nhưng có một số nghiên cứu chỉ ra rằng Lopinovir/Ritonovir có thể làm giảm nồng độ Methadone trong máu (ít hơn rất nhiều so với NVP và EFV). Cần theo dõi sát các dấu hiệu của hội chứng cai và tăng liều Methadone phù hợp.
Rifampicin có thể kích thích chuyển hóa Methadone tại gan, gây giảm mạnh nồng độ Methadone (từ 35 đến 70%) và dẫn đến xuất hiện hội chứng cai Methadone do đó cần tăng liều Methadone. Rifampicin và các thuốc ARV như Efavirenz và Nevirapine có thể có tác dụng hiệp đồng nên liều Methadone cần tăng sẽ cao hơn.
 
 
 
Cần quan sát và theo dõi sát mỗi khi sử dụng một loại thuốc mới cho bệnh nhân đang điều trị Methadone

Phụ lục 5
 
TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ
 
(kèm theo phiếu chuyển tiếp điều trị)
 
 
 
Nội dung bao gồm:
 
1.  Tên và thông tin liên lạc của nhân viên y tế hoàn thành bản tóm tắt
2.  Tiền sử sử dụng ma túy
§  Chất dạng thuốc phiện
§  Các ma túy khác
§  Những lần điều trị nghiện chất trước đây.
§  Tiền sử giam giữ
3.  Tiền sử điều trị Methadone
§  Ngày bắt đầu
§  Liều duy trì
§  Các vấn đề liên quan tới điều trị Methadone
4.  Kết luận cuối cùng và khuyến nghị

Chi tiết xin vui lòng tải tệp đính kèm tại đây