Hướng dẫn tổ chức điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiẹn bằng thuốc Methadone tại cơ sở cấp phát thuốc Methadone

Thứ ba - 06/10/2015 06:33
Sau khi nghiên cứu các điều kiện được chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đến cơ sở cấp phát thuốc Methadone, tôi nhận thấy tình trạng sức khỏe đã ổn định và đáp ứng đủ điều kiện, tôi viết đơn này xin được tự nguyện đăng ký chuyển tiếp ..
Phụ lục 1
MẪU SỔ ĐĂNG KÝ VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ METHADONE
(Ban hành kèm theo Quyết định số:3509/QĐ-BYT ngày 21/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 
BỘ Y TẾ
 
 
SỞ Y TẾ ...............1.............
Cơ sở ....................2..................
 
 
SỔ ĐĂNG KÝ VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ METHADONE
 
 (Từ ......./..../.......... đến ......./..../............)
 
 
 
 
1 Ghi rõ tên tỉnh, thành phố
2 Ghi rõ tên Cơ sở điều trị hoặc tên Cơ sở cấp phát thuốc

 
Tên cơ sở:.........................................................................................                                                                                                                                                                                  Tháng ................. Năm .................
 
 
 
 
 
 
 
 
Số
TT
 
 
 
 
 
 
 
Họ và tên
 
 
 
 
 
 
Mã số
BN
 
Năm sinh
 
 
 
 
 
 
 
Địa chỉ
 
 
 
 
 
Ngày đăng ký điều trị
 
 
 
 
Ngày khám sàng lọc
Kết quả khám sàng lọc  
 
 
Ngày bắt đầu điều trị
 
Dừng điều trị
 
 
 
 
 
 
Ghi chú
 
 
 
 
 
Nam
 
 
 
 
 
Nữ
 
 
Đủ điều kiện điều trị
Không đủ điều kiện điều trị/Lý
do (*)
 
 
Ngày dừng điều trị
 
Liều điều trị cuối cùng
 
 
Lý do dừng điều
trị (**)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
Ghi chú:
- Mỗi người bệnh chỉ ghi một dòng
- Từng lý do tại phần (*) và (**) ghi rõ theo chỉ dẫn
- Lý do (*): 1: Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lệ thuộc chất dạng thuốc phiện; 2: Có chống chỉ định điều trị Methadone; 3: Đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự/Có trong
danh sách đi cai nghiện tập trung; 4: Lý do khác.
- Lý do (**): 1: Chuyển đi cơ sở điều trị khác; 2: Tự nguyện ra khỏi chương trình; 3: Tử vong; 4: Bị bắt; 5: Đi trung tâm 06; 6: Lý do khác.

Phụ lục 2
 
BIỂU MẪU TƢ VẤN TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ METHADONE
 
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3509/QĐ-BYT ngày 21/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 
Họ tên người bệnh: .........................................................Mã số: ..................................... Họ tên tư vấn viên: ........................................................ Ngày tư vấn: ......../....../........... Tuần thứ: ........................./Tháng thứ: ...................
 
 
I. Tình hình điều trị Methadone:
 
1.   Liều Methadone hiện tại: ............... mg.
 
2.   Kể từ lần tƣ vấn trƣớc đến nay,
 
Anh /chị cảm thấy như thế nào?
 
-    ................................................................................................................................
 
-    ................................................................................................................................
 
-    ................................................................................................................................ Số lần nhỡ liều
-    Lý do bị nhỡ liều?
 
...............................................................................................................................
 
-  Ảnh hưởng của việc nhỡ liều đối với anh/chị như thế nào? (cảm giác, mức độ
quan trọng...)
 
...............................................................................................................................
 
-  Làm thế nào để tuân thủ tốt hơn? (Thảo luận về các giải pháp tăng cường tuân thủ)
 
...............................................................................................................................
 
...............................................................................................................................
 
...............................................................................................................................
 
3.   Tác dụng không mong muốn của Methadone?
 
-    ................................................................................................................................
 
-    ................................................................................................................................
 
4.   Hiện nay anh/chị có đang uống thuốc gì khác ngoài Methadone không?
 
Không                 Có
 
Liệt kê danh sách thuốc
 
1. ...........................................
2. ............................................
3. ............................................

5.    Sử dụng heroin và ma túy khác
 
Kể từ buổi tư vấn lần trước anh/chị có dùng loại ma túy nào không? Không    Có
Loại ma túy: ................................................. Tần suất: .............................................. Số tiền sử dụng/ngày                                                                             Đường dùng
1. .............................................................           ..............................................................
 
2. .............................................................           .............................................................. Cảm giác khi sử dụng như thế nào? (Bao gồm cả lợi ích và tác hại)
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
..................................................................................................................................... Lý do sử dụng?
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
Suy nghĩ của người bệnh về việc tái sử dụng ma túy?
 
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
..................................................................................................................................... Có dùng chung BKT không?                                                                Không                        Có
Có quá liều không?                                           Không                        Có
 
Phân mức độ uống rượu
 
Nguy cơ thấp                     Nguy cơ trung bình                       Nguy cơ cao
 
II. Tâm lý xã hội và hỗ trợ
 
Anh/chị có thay đổi gì kể từ buổi tư vấn lần trước về? (Ghi chép phần thay đổi và bổ
sung nếu có)
 
1. Chỗ ở Không
2. Công việc Không
3. Phương tiện đi lại Không
4. Hỗ trợ từ gia đình Không
5. Mối quan hệ bạn bè (Bạn mới, Không
  đồng nghiệp ....)    
6. Đánh giá thang điểm Kessler Không
      Điểm: ......
7. Vấn đề về quan hệ tình dục Không

Ghi cụ thể:
 
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
III. Tóm tắt
 
Vấn đề hiện tại
 
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
..................................................................................................................................... Vấn đề ưu tiên
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................... Kế hoạch thay đổi của người bệnh và hỗ trợ
 
Mục tiêu ngắn hạn Giải pháp Thời gian Người thực hiện
       
 
 
Can thiệp của tư vấn viên trong buổi tư vấn (Giảm hại, dự phòng tái nghiện, thay
đổi lối sống, kỹ năng khác)
 
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
.....................................................................................................................................
 
Ngày hẹn tiếp theo: .................................................

Phụ lục 3
MẪU SỔ XÉT NGHIỆM NƢỚC TIỂU NGƢỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3509/QĐ-BYT ngày 21/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 
BỘ Y TẾ
 
 
SỞ Y TẾ ...............1.............
Cơ sở ....................2..................
 
 SỔ XÉT NGHIỆM NƢỚC TIỂU NGƢỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE
(Từ ......./..../.......... đến ......./..../............)
 
 
 
 
1 Ghi rõ tên tỉnh, thành phố
2 Ghi rõ tên Cơ sở điều trị hoặc tên Cơ sở cấp phát thuốc

 
 
 
 
 
TT
 
 
Tên
ngƣời bnh
 
Mã số ngƣời bệnh
 
 
Ngày
KĐG
 
 
Ngày
khi liều
 
Tháng 1
 
Tháng 2
 
Tháng 3
 
Tháng 4
 
Tháng 5
 
Tháng 6
 
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
 
Nam
 
Nữ
 
 
(1)
 
(2)
 
(3)
 
(4)
 
(5)
 
(6)
 
(7)
 
(8)
 
(9)
 
(10)
 
(11)
 
(12)
 
(13)
 
(14)
 
(15)
 
(16)
 
(17)
 
(18)
 
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
 
 
Ghi kết quả (*): Chỉ xét nghiệm CDTP
 
-     Dương tính: ghi bằng bút có màu mực đỏ
 
-     Âm tính: ghi bằng bút có màu mực khác

 
 
 
 
 
 
TT
 
 
Tên
ngƣời bnh
 
Mã số ngƣời bệnh
 
 
Ngày
KĐG
 
 
Ngày
khi liều
 
Tháng 7
 
Tháng 8
 
Tháng 9
 
Tháng 10
 
Tháng 11
 
Tháng 12
 
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
Ngày
XN
 
Kết quả (*)
 
 
Nam
 
Nữ
 
 
(1)
 
(2)
 
(3)
 
(4)
 
(5)
 
(6)
 
(19)
 
(20)
 
(21)
 
(22)
 
(23)
 
(24)
 
(25)
 
(26)
 
(27)
 
(28)
 
(29)
 
(30)
 
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
 
 
Ghi kết quả (*): Chỉ xét nghiệm CDTP
 
-     Dương tính: ghi bằng bút có màu mực đỏ
 
-     Âm tính: ghi bằng bút có màu mực khác

Phụ lục 4
MẪU SỔ XÉT NGHIỆM MÁU NGƢỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3509/QĐ-BYT ngày 21/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 
BỘ Y TẾ
 
 
SỞ Y TẾ ...............1.............
Cơ sở ....................2..................
 
 
SỔ XÉT NGHIỆM MÁU NGƢỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE 
 
 
 (Từ ......./..../.......... đến ......./..../............)
 
 
 
 
1 Ghi rõ tên tỉnh, thành phố
2 Ghi rõ tên Cơ sở điều trị hoặc tên Cơ sở cấp phát thuốc

 
SỔ XÉT NGHIỆM MÁU NGƢỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE
 
 
Tên cơ sở………………………………………                                                                                                                                           Tháng………………Năm…………………………
 
 
 
S
TT
 
Họ và tên ngƣời bệnh
Mã số ngƣời bệnh  
Ngày khởi liều
 
Ngày xét
nghiệm
Kết quả (*)
Nam Nữ HIV HBV HCV Khác
 
(1)
 
(2)
 
(3)
 
(4)
 
(5)
 
(6)
 
(7)
 
(8)
 
(9)
 
(10)
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
 
Tổng số
               
 
 
Ghi kết quả (*): Dương tính viết bằng mực màu đỏ;
 
Âm tính viết bằng mực màu khác.

 
MẪU DANH SÁCH CHUYỂN NGƢỜI BỆNH TỪ CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
METHADONE ĐẾN CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC METHADONE
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3509/QĐ-BYT ngày 21/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

SỞ Y TẾ
CSĐT METHADONE
………………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 
 
 
………………, ngày      tháng     năm 20….

 
 
DANH SÁCH CHUYỂN TIẾP NGƢỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE
 
 
 
Căn cứ tình hình tuân thủ điều trị và đơn đề nghị của người bệnh, cơ sở điều trị Methadone ……………………… chuyển tiếp các người bệnh có tên sau đây đến nhận thuốc điều trị hằng ngày tại cơ sở cấp phát thuốc Methadone ……………………….
 
 
 
 
 
TT
 
 
Họ và tên
 
 
Mã số
 
Năm sinh
 
Ngày khởi liều
 
Liều hiện tại
 
 
Ghi chú
 
Nam
 
Nữ
 
1
 
……………..
 
………..
 
……..
   
…………..
 
……….
 
……………
 
2
 
……………..
 
………..
   
…….
 
…………..
 
……….
 
……………
 
             
 
             
               
               
 
 
 
………., ngày ….tháng …. năm ……
 

Ngƣời lập danh sách
 
(ký và ghi rõ họ tên)

Lãnh đạo cơ sở điều trị
 
(ký tên và đóng dấu)

 
MẪU DANH SÁCH CHUYỂN NGƢỜI BỆNH
TỪ CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC VỀ CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3509/QĐ-BYT ngày 21/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

SỞ Y TẾ
CSCPT METHADONE
………………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 
 
 
………………, ngày        tháng       năm 20….
 
 
 
DANH SÁCH CHUYỂN TIẾP NGƢỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ METHADONE
 
 
 
Căn cứ tình hình điều trị thực tế của người bệnh, cơ sở cấp phát thuốc Methadone …………………………… chuyển tiếp các người bệnh có tên sau đây về cơ sở điều trị Methadone ............................................ để theo dõi, quản lý và điều trị:
 
 
 
 
 
TT
 
 
Họ và tên
 
 
Mã số
 
Năm sinh
 
Liều hiện tại
 
Lý do chuyển tiếp
 
điều trị
 
Nam
 
Nữ
 
1
 
……………..
 
………..
 
……..
   
……….
 
……………
 
2
 
……………..
 
………..
   
…….
 
……….
 
……………
 
           
 
           
             
             
 
………., ngày ….tháng …. năm ……
 

Ngƣời lập danh sách
 
(ký và ghi rõ họ tên)

Lãnh đạo cơ sở cấp phát thuốc
 
(ký tên và đóng dấu)

 
Ghi chú:
 
Cơ sở cấp phát thuốc cần ghi rõ lý do chuyển tiếp điều trị để bác sỹ điều trị xác nhận việc tiếp tục theo dõi, quản lý người bệnh hay cho người bệnh ngừng điều trị.

 
MẪU ĐƠN XIN CHUYỂN ĐẾN CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC
 
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3509/QĐ-BYT ngày 21/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
  
Ảnh 4cm x6cm
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 
 
..........., ngày       tháng      năm 20.....

 
 
 
ĐƠN ĐĂNG KÝ
 
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone
 
 
Kính gửi:       ........................................1..............................
 
 
 
Tên tôi là: 2........................................................................Giới tính:................................ Sinh ngày: ......................................., tại............................................................................ Nơi đăng ký thường trú: 3..................................................................................................
........................................................................................................................................... Nơi ở hiện tại:................................................................................................................... Số CMND:................................, cấp ngày: .........../.........../..........tại:...............................
Sau khi nghiên cứu các điều kiện được chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đến cơ sở cấp phát thuốc Methadone, tôi nhận thấy tình trạng sức khỏe đã ổn định và đáp ứng đủ điều kiện, tôi viết đơn này xin được tự nguyện đăng ký chuyển tiếp điều trị đến uống thuốc tại cơ sở cấp phát thuốc Methadone và cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.
 
Trân trọng cảm ơn.
 

Đại diện gia đình ngƣời làm đơn hoặc
ngƣời giám hộ
 
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ngƣời làm đơn
 
(Ký và ghi rõ họ tên)

 
 1 Tên cơ sở điều trị nơi người bệnh đang tham gia điều trị
2 Họ và tên của người bệnh
3 Nơi đăng ký thường trú của người bệnh theo hộ khẩu

Chi tiết xin vui lòng tải tệp đính kèm tại đây!